【摘要】  目的：总结外科治疗踝关节骨折的临床疗效。方法：自2000年1月~2006年10月,手术治疗踝关节骨折52例,对获得随访的46例进行分析。结果：随访46例，骨折全部愈合，愈合时间10～14周,参照有关评价标准,优良38例,可6例,差2例,优良率82.6%。结论：手术治疗踝关节骨折可以获得满意的骨折复位和临床疗效,根据骨折的类型,选择合适的内固定材料,最终使骨折达到解剖复位、恢复踝穴的宽度,避免创伤性关节炎的发生。

【关键词】  踝关节；骨折；内固定；疗效分析

    踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一,它是一种关节内骨折,治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定,以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖复位,下胫腓联合不稳定,可导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。自2000年1月~2006年10月,共手术治疗踝关节骨折患者52例,随访46例,获得了较满意的疗效,现报告如下：

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：本组46例,男30例,女16例;年龄28～63(平均35)岁；右侧20例,左侧26例。2例为开放性骨折,余为闭合性骨折。致伤原因:车祸伤15例,重物压砸伤11例,摔伤20例。根据DanisWeber分类,B型骨折25例,C型骨折21例。根据Laugehansen分类,旋后外旋型骨折12例,旋后内收型骨折5例,旋前外展型骨折13例,旋前外旋型骨折16例。其中,单踝骨折6例,双踝骨折25例,三踝骨折15例。所有患者均采用切开复位内固定治疗,受伤距手术时间为3h～28d,平均65d。术前时间延长的主要原因是局部有皮肤擦伤或出现张力性水疱。

    1.2  手术时间：理想的手术时间是伤后6~8h以内，即可在真正肿胀或骨折后水疱发生之前，有明显水肿或骨折水肿存在时，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善时才能施行，先将骨折闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内，推迟4~6d左右待水肿减轻后再施行手术。

    1.3  手术治疗

    1.3.1  手术适应证：①严重的不稳定性骨折；②Ⅱ度以上骨折有移位者；③内翻骨折,内踝骨折片较大,波及胫骨下关节面1/2以上者；④外翻-外旋型内踝撕脱骨折,尤以内踝中部骨折,骨折整复不佳,疑有软组织嵌入者；⑤足背伸侧胫骨前缘大块骨折者；⑥后踝骨折手法复位失败者；⑦开放性骨折;⑧陈旧性骨折,骨折对位不良,踝关节有移位者。

    1.3.2  手术方法：手术在硬膜外麻醉或腰麻下进行，根据X线片和对软组织和血液循环情况的细致估计，分别取踝关节、外侧或前、后侧切口进行手术。开放性骨折在彻底清创下进行。首先固定后踝及外踝,其次固定下胫腓关节,再次固定内踝,后修复三角韧带及距腓韧带。固定物采用螺钉或加压螺钉。术后石膏底托外固定,拆线后前后石膏托固定4周后,服药负重治疗。对垂直爆裂骨折、严重粉碎性骨折,用跟骨骨牵,整复石膏外固定。牵引针保留于石膏内。有较大骨折片且能够重建胫骨关节面者,采用切开复位螺钉克氏针固定。有骨缺损时,可取髂骨植骨。术后石膏管型足背及踝前开窗固定。6周后扶拐被动活动治疗。

    2  结果

    52例中获随访46例,平均随访2.5年(10个月至4年),骨折全部愈合。愈合时间为10～14周。参照齐斌等［1］提出的评价标准:优良：踝关节功能完全正常,无不适,X线片显示踝穴正常,无骨性关节炎的改变；可：踝关节的功能尚可,走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛,X线片显示踝穴内侧间隙稍加宽,无骨性关节炎改变;差：有负重疼痛,走路时踝关节肿胀、疼痛,X线片显示踝穴间隙不对称,有一侧踝穴间隙增宽超过2mm,并有骨性关节炎改变。本组优良38例,可6例,差2例,优良率82.6%。

    3  讨论 

    3.1  手术治疗的意义：踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨形成，是人体负重最大的屈成关节，关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷为体重的5倍，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。踝关节骨折均为关节内骨折［2］，由于上述特殊结构和功能，当踝关节骨折时，要求整复达到解剖复位，这是与肢体长管状骨骨折修复时有明确区分的。踝关节骨折复位不佳会导致关节活动受限，疼痛及创伤性关节炎等，因此踝关节骨折整复时解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位，近年来，医生们更多采用内固定技术。

    3.2  手术治疗的时机：踝关节骨折的治疗,要掌握时机,如需手术,应在伤后6～8h内,即在肿胀和水疱发生前施行。开始的肿胀是由于血肿形成而不是水肿。一旦出现水肿和水疱,手术需推迟1～2周。本组病例多在6～8h内手术内固定,使骨折得到解剖学复位,有确切的内固定。手术后早期日常活动患肢,避免关节僵直和肌萎缩,减少创伤性