【摘要】  目的：回顾性分析脊柱结核的外科治疗方案。方法：统计1999年5月～2006年5月收治20例患者的临床资料,对其治疗方案、疗效进行分析。结果：20例患者均恢复优良,术前症状消失,随访无复发,病灶区融合牢固。结论：脊柱结核彻底清创、一期植骨固定后,经正规化疗效果满意。

【关键词】  脊柱结核 胸腰椎 外科治疗

    脊柱结核占全身骨关节结核的50%。脊柱结核可导致脊柱不稳、畸形和脊髓受压等一系列并发症,部分可导致瘫痪,甚至威胁生命。1999年5月至2006年5月收治胸腰椎结核20例,我们应用病灶清除+植骨融合内固定+术后结合化疗，效果优良。现报告如下。

　　1  资料与方法 

　　1.1  一般资料：本组男12例，女8例，年龄26～66岁，平均43.5岁。其中，胸椎结核9例，腰椎结核11例，均合并椎旁脓肿及一定程度的神经压迫症状，均为初治病例。发病至就诊时间4～16个月，平均5.5个月。

　　1.2  手术方法：椎体前缘,清除局部脓肿后将病变椎体行次全切除减压,彻底清除肉芽及坏死组织后冲洗,局部置链霉素1g,取带单侧皮质的髂骨条植入,以一枚适当长度的ORION钛板固定,并在切口旁放置负压引流管一根,闭合切口完成手术;胸椎采用经胸腔入路(一般选择脓肿明显的一侧),进入胸腔显露病椎侧方,同样处理局部并植骨,以TSRH钉杆系统固定,常规放置胸腔闭式引流瓶完成手术;胸腰段采用类似肾手术切口,病灶清除后以TSRH或Z-PLATE固定,根据情况放置水封引流瓶或引流管;腰椎手术可选择侧前方病灶清除、植骨内固定或经后路固定后侧前方病灶清除、植骨。由于炎症的影响病灶周围组织常失去正常的解剖层次并发生粘连,因此在分离暴露时须避免伤及周围组织,同时又必须彻底清除脓液及坏死肉芽组织,减少复发机会。

　　1.3  术后处理：术后24～48h拔除引流管,卧床1～2周,佩带支具下床活动,腰椎支具固定4～6个月,术后继续抗结核治疗1～1.5a,定期复查肝、肾功能和血沉,术后定期进行临床及影像学观察。

　　1.4  化疗方案：采用标准化治疗方案,INH+RFP+EMB+SM联合应用(INH 30mg,RFP 450mg,EMB 750mg,顿服,SM 0.75g肌注，均为1次/d),强化治疗3个月后停用SM,继续用INH、RFP、EMB 9个月。治疗期间术后卧床2～3个月,根据X片复查情况逐渐戴腰围活动,定期复查肝肾功能,出现异常须调整药物。

　　2  结果

    20例中18例获得随访,时间6～25个月,平均13个月。所有病人均恢复正常活动及生活,疼痛症状及其它神经压迫症状消失。X线片显示病椎已融合,无植骨块吸收等。血沉及肝肾功能复查正常。

　　3  讨论 

　　3.1  脊柱结核治疗中内固定术的必要性：近年来,由于影像学的发展,特别是CT和MRI的普及,使脊柱结核的早期诊断得到了发展。临床上经常遇到长期腰背痛的病人,经过漫长的诊治不愈,而经MRI检查后才发现是脊柱结核。椎体结核的骨破坏在T1WI信号下降,T2WI信号升高。受累椎间盘破坏,椎间隙变窄。脓肿在T1WI呈中等低信号,T2WI呈高信号。对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示,MRI较X线片和CT为好,可清楚地显示其大小、形态、范围以及对周围组织和器官的压迫。在显示椎管内硬膜外脓肿,脊柱后凸对于脊髓的压迫时,MRI也优于CT。人们认识到脊柱稳定性的维护与重建是决定脊柱结核远期疗效的关键,也是防止脊柱结核复发的重要因素。脊柱结核术后因为脊柱稳定性的破坏,影响病椎之间的骨性融合,导致植骨吸收、下沉、移位,假关节形成,矫正度数丢失,后凸畸形加重等,甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。主要原因是虽然术后采取了各种外固定措施,但植骨块部位并非真正稳定。随着脊柱外科的进展,病灶清除+植骨的同时行内固定治疗已被多数学者采用［1～3］。内固定术发挥了即刻重建脊柱稳定性的作用,为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境,使脊柱后凸畸形得到矫正,恢复脊柱正常负重的生物力学关系,结合支持治疗,大大缩短了术后卧床时间,简化术后护理,利于患者全身状况的改善和康复,一般认为,脊柱结核行内固定术指征是［4］:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶清除或切除后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者;②病灶清除或切除后对脊柱稳定性有显著损害者;③脊柱后凸畸形需要矫正者。

　　3.2  脊柱结核治疗中内固定方式的选择：是选择前路内固定,还是一期后路经椎弓根内固定结合前路病灶清除植骨融合,目前仍有争议。选择前路者认为［2］,可以一个切口完成所有手术操作,避免了二次手术的创伤,缩短了手术时间,减少失血量,对畸形的矫正和脊柱稳定性的重建更加有效。也有人认为［5］,前路内固定手术并不能确保将结核杆菌完全清除,内固定暴露于病灶中,为结核杆菌提供了接触面,且抗痨药物不能到达无血管的内固定表面,可能为细菌繁殖提供了条件。因此,在选择前路内固定时应谨慎,在伴有窦道或混合感染时,应为禁忌。本组中复发的2例均为前