【摘要】  　　目的：探讨中后路椎间盘镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的适应证及其临床疗效。方法：对86例具有手术指征的腰椎间盘突出症的患者，选择单侧腰腿痛，单一神经根受累且腿痛症状大于腰痛，影像学显示单间隙侧后方突出或脱出，临床表现与影像学检查一致的患者46例采用显微内窥镜腰椎间盘切除系统（microendoscopydiscetom.MEDⅢ）手术治疗。结果：观察组优良率为94%。结论：中后路椎间盘镜下椎间盘摘除术作为腰椎间盘突出症的治疗方法之一，虽不能完全取代常规手术方法，但是掌握好其适应证，中后路椎间盘镜下椎间盘摘除术具有手术创伤小，恢复快等优点，是治疗腰椎间盘突出症的较好方法。

【关键词】  显微椎间盘镜；椎间盘突出症

　　显微椎间盘镜治疗是整个椎间盘治疗史上的一次飞跃，是当今世界腰椎间盘突出症治疗方法发展的必然产物。我院自2001年1月～2003年1月应用后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症46例，经随访近期治疗效果非常满意，现报告如下：

　　1  资料与方法 

　　1.1  一般资料：选择单纯腰椎间盘突出症46例，男29例，女17例；
年龄22～60岁，平均38.5岁。病史6个月～4年。L4/L5 29例，L5/S1 17例。患者临床表现为单侧腰腿痛，单一神经根受累并且腿痛、麻木症状大于腰部症状，并经CT或MRI证实为单侧侧方突出或脱出。经保守治疗无好转或反复发作。

　　1.2  治疗方法：采用德国齐柏林公司生产的第3代脊柱后路椎间盘镜手术系统。患者经硬膜外麻醉或局部麻醉，俯卧位，胸部及两髂前上棘垫高，腹部悬空，并尽量减少腰前凸，常规消毒，铺无菌巾。准确定位。一般取两侧髂嵴连线平第4腰椎棘突为骨性标志，粗略确定相应椎间隙，选定手术间隙后距中线旁0.5～1.0mm左右垂直插入导针。导针如直抵黄韧带有弹性抵抗感，如触及椎板骨质，可将针尖紧贴椎板骨质上下滑动凭手感探及椎板或下关节突下缘（有阶梯感或突然出现落空感），然后用C型臂X线机透视或拍X线片确认导针位置和所需手术的间隙，以导针为中心做长1.8cm纵行切口，沿导针逐级更换套管扩张后放入金属手术通道，最后放入固定盘。用气动臂固定该盘。安装内窥镜头并调整视野方向及焦距。电视监视下，清理通道中软组织，显露椎板黄韧带及上位椎板下半部及下关节突内缘，纵行切开并咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。用神经根拉钩牵开并保护神经根。显露脱出的间盘，用微型尖刀环形切开后纵韧带及纤维环，以髓核钳取净变性的髓核组织，如合并神经根管狭窄，则使用微型斜坡枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管直至神经根松动，确认神经根压迫已松解。庆大霉素盐水冲洗切口，拔除手术通道及内窥镜，切口缝合1～2针。

　　2  结果

    所有经中后路椎间盘镜下椎间盘摘除术治疗的患者平均手术时间90min，无1例出现硬脊膜和神经根损伤及其他严重损伤，无椎间隙感染和切口愈合不良。患者均在3d内离床活动，1周内出院。全部进行了随访，随访时间12～24个月，按照Nakai评价标准（优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能作轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗。），其优良率为94％。所有随访患者至今无1例复发，也无1例出现手术导致的其他并发症。

　　3  讨论 

　　3.1  手术适应证选择的重要性：椎间盘镜是用于治疗腰椎间盘突出症的最新方法，属显微微创技术。基于微创手术的概念，自20世纪80年代国内外相继开展了经皮椎间盘切除术，用于治疗椎间盘病。早期是在椎间盘内插入一根导管，通过内镜取出椎间盘物质，为椎间盘内入路（即侧入路），其手术途径是与传统腰椎间盘切除术和显微腰椎间盘切除术相同的后方入路。具有创伤小，恢复快等特点，但不能直接切除突出的椎间盘，仅在椎间盘中心区切除髓核，因此手术病例选择有严格的限制，效果受到一定影响。继椎间盘侧入路髓核切除术后，椎间孔入路间盘切除术在部分医院开展，后者是经神经根管内插入导管，通过内窥镜切除突出间盘，但该项技术难度和危险性均较大，仅对外侧型间盘突出较为适用。针对腰椎间盘突出症的治疗特点，一种脊柱外科最新高科技产品——椎间盘镜，于1997年在美国问世［1］。1998年DeAnton报道此技术成功应用，国内镇万新1999年首先报告此技术应用。后路经椎板间隙途径与其他几种途径及技术有着本质的不同，是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术的有机结合，因此它的手术适应证与传统手术方式相似。镇万新认为70％的传统手术的患者适合本术式［2］。包括突出型，脱出型，游离型，中央型突出伴马尾神经损伤以及合并侧隐窝狭窄者。其禁忌证有：①再次手术的患者（不包括APLD、APED）；②伴有中央管狭窄的患者；③影像学显示突出，无阳性体征的患者；④巨大中央型突出的患者；⑤伴腰椎