临床中有0.5%~10%的骨折显示为愈合不良，而后发展为骨不连［1~3］。对于骨折6个月不愈合的，称之为延迟愈合；8个月内没有任何愈合迹象的，称之为骨不连。根据X线平片，骨不连又被分为肥大性和营养不良性两种。通常临床上对骨不连的治疗采取再次手术的办法，术后病人需要很长的时间来愈合，这无疑增加了患者的身心痛苦和经济负担。冲击波疗法治疗以其不用开刀，疗效显著，操作简单，并发症少，经济实用等优点，迅速在欧美得以推广和应用。但是国内对这种疗法鲜有报道。用国产的冲击波碎石机是否能取得同样的治疗效果呢？根据什么来确定冲击波的治疗能量呢？具体的方法又应该如何掌握呢？这些问题是我们应该探讨的。本院2005年用冲击波碎石机成功的治愈1例胫骨肥大性骨不连患者。本文对如何用国产冲击波碎石机治疗骨不连，提出了自己的观点，现报告如下。

　　1  病历摘要

　　患者男，40岁。2年前因车祸导致右胫腓骨中段发生粉碎性骨折，于当地县医院行右胫骨粉碎性骨折切开复位植对侧腓骨钢板内固定术，术后12个月右侧的腓骨已经愈合，但是胫骨粉碎性骨折处未愈合，同时出现钢板和螺钉松动迹象，术后13个月时将内固定物取出，采用长腿石膏固定患侧肢体。在其后的10个月里，患者的胫骨骨折处仍未愈合，右胫骨骨折处有反常活动，具体的X线片见图1。

　　图1  冲击波治疗前的胫腓骨正侧位X光照片:图中可见胫骨中段有不规则斜形透光影，断端骨皮质有轻微增生。图中的箭头所指是冲击波的3个作用点。（略）

　　1.1  治疗方法

　　1.1.1  选择制作良好的外固定支具：我们首先在长春市假肢中心根据患者肢体的形态，订做左下肢的长腿外固定支具。

　　1.1.2  冲击波作用骨不连处：首先通过触诊和观察X线片，对患者胫骨的骨不连的具体位置做到心中有数，然后在患肢和X线片上分别标出作用点。我们在骨不连断端取3个作用点：正前方一点，左右两侧分别一点，具体见图1。然后通过具体的C型臂X线透视对已确定的３点实际定位。定位后，用MODEL KDE-2001体外液波碎石机（北京中科建安医疗技术    通讯作者：郑学清公司），在工作电压18kV，电容0.5μF时，通过水下两电极放电，于半椭圆形的第一焦点产生的冲击波，经过光滑的半椭圆形的刚体表面汇聚到第二焦点（作用靶点），作用于骨不连的断端，每一个作用点，作用2 000次。（对于肾结石我们一般用工作电压12~15kV产生的冲击波，作用2 000次左右。）

　　1.1.3  将冲击波作用后的患肢用长腿外固定支具固定。嘱患者近1个月不要用患肢下地行走，如果用双拐行走，可用健肢负重，患肢不能负重。1个月后复查。

　　1.1.4  随访：治疗后随访3个月，每1个月复查1次X线片,将治疗前后X线片进行仔细的对比,了解骨痂生长情况。根据患者骨痂生长情况指导患者的功能锻炼。

　　1.2  结果：冲击波治疗后第1个月患者复查X线片见图2：有明显的骨痂通过骨不连处，此时嘱患者继续用长腿外固定支具固定患肢，可借助双拐下地行走，可用患肢负重，但要适度，如果感觉骨不连的断端有胀痛感，应该停止运动，1个月后复查X线片。冲击波治疗后第2个月患者复查X线片见：与上一次复查的X线片相比，有更多的骨痂通过骨不连的断端。这时嘱患者继续长腿外固定支具固定患肢，借助双拐下地行走时，适度用患肢负重，一个月后复查X线片。冲击波治疗后第3个月患者复查X线片见图3：有连续性骨痂通过骨不连断端，骨不连的断端已经变模糊。这时骨不连处无压痛，无纵向叩击痛，无异常活动。右下肢能连续徒步行3min，并不少于30步。2周后，骨折处不变形。患者已经达到临床愈合期。治疗后未观察到明显血管神经损伤等并发症。
       
　　图2  冲击波治疗后1个月的胫腓骨正侧位X光照片:图中可见胫骨中段有不规则斜形透光影变模糊，有骨痂通过断端骨皮质，但骨痂并不连续。（略）   

　　图3  冲击波治疗后3个月的胫腓骨正侧位X光照片:图中可见胫骨中段有不规则斜形透光影进一步变模糊，有连续性骨痂通过断端骨皮质。（略）

　　2  讨论

　　笔者看来，相对稳定的内环境和适度应力刺激是骨折愈合的两个必不可少的条件。用坚强的内固定或外固定治疗骨折，长期以来一直是AO学派所倡导的。坚强的内固定或外固定能为骨细胞的生长提供一个相对稳定的内环境，这是有利于骨折愈合。但这些对于骨折愈合还是不够的，现在研究发现，适度的应力刺激，有利于骨组织的生长，冲击波能够治疗骨不连的机理就在于此［1］。高于治疗肾结石能量的冲击波，冲击骨不连的断端，冲击波作为一种机械刺激，造成局部组织细胞损伤，产生微骨折和大量细小碎骨片，释放大量成骨活性物质（如骨形态发生蛋白(BMP)），刺激成骨，促进骨折愈合［3~5］；同时诱导骨髓间质干细胞（MSC）向骨原细胞转化的能力，使骨折断面之间的软组织被骨组织所取代,促进骨愈合［5