游离皮瓣移植是修复胫前及足背大面积软组织缺损的重要方法，特别适用于伴有肌腱或骨外露时的软组织缺损。然而，当受区小腿同时合并有骨折存在时，一方面，胫前或胫后血管捻挫、撕裂甚至长段缺损；另一方面，血管吻合后，由于损伤所致的吻合血管周围的软组织肿胀、坏死及继发的感染，再加之吻合口不畅以及吸烟、疼痛、寒冷等异常刺激造成的血管痉挛与血栓形成，极易导致皮瓣术后血循环危象，造成手术失败，尤其是肌皮瓣对血循环危象的耐受力更差［1］。因此，游离皮瓣移植术后，密切观察、及时处理、积极预防血管危象是决定移植皮瓣能否成活的重要环节。1997年~2004年9月，我科曾对21例伴小腿骨折的胫前及足背游离皮瓣进行详细观察和护理，现总结如下：

　　1   临床资料

　　本组21例中男13例，女8例，年龄4~55岁，均为外伤所致。其中胫腓骨双骨折12例，胫骨骨折8例，腓骨骨折1例；16例单纯胫前皮肤缺损，胫前肌肉、肌腱、胫骨外露；4例胫前及足背皮肤同时缺损，足背肌腱缺损、骨外露；1例单纯足背皮肤缺损，肌腱缺损、骨外露；9例合并胫前动脉捻挫、断裂、远端撕脱。21例均行游离皮瓣移植术覆盖创面，胫前外侧游离皮瓣移植17例，阔筋膜张肌肌皮瓣游离移植4例，皮瓣面积最小4cm×8cm，最大6cm×24cm。术后3d内出现血循环危象7例，3~7d出现血循环危象4例，有明确原因者3例。11例中8例行手术探查重新吻合血管，6例成活，2例坏死。

　　2   游离皮瓣发生血循环危象的因素及护理

　　据文献报道及我们的观察，导致游离皮瓣血循环危象的因素主要是：情绪紧张、寒冷、血肿及敷料的压迫导致血流受阻，另外，感染、体位不妥及过早活动、便秘、吸烟等因素也可导致游离皮瓣发生血循环危象［2］。
　　
　　2.1   病室及周围环境：保持病室温暖、安静、整洁、有充足阳光，使病人感到舒适，控制亲友探视次数，各种护理操作要轻柔，减少对病人的刺激，避免病人精神紧张。每日室内消毒1次，应用紫外线照射时注意保护病人的皮肤和眼睛。

　　2.2   心理护理：应耐心细致的向患者及家属介绍游离皮瓣的手术方法、效果及注意事项，必要时请手术成功病人现身说教，以消除患者紧张心理，争取患者积极配合。

　　2.3   防止血管痉挛：①正确的体位摆放、坚强的外固定：病人取平卧位，稍抬高患肢，使患肢和心脏保持在同一水平，总的原则是不影响移植物的血液循环，血管吻合处不发生扭曲和张力，利于局部引流。同时本组病人合并小腿骨折，为防止骨折移位和骨折部位疼痛，确实而牢固的外固定尤其必要。②保持皮瓣周缘及皮瓣下有效的引流，必要时可在皮瓣下留置负压引流管，防止皮瓣下血肿发生。同时观察切口渗血、渗液和引流液量和性质，注意切口是否有感染发生。③有效的止痛和镇静：疼痛所致的交感神经兴奋（主要5-羟色胺释放），使血管处于收缩和痉挛状态，这不仅使局部血供不足，同时使吻合口血流减慢，若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞，应积极寻找疼痛的原因，采取相应的措施，缓解疼痛，防止血管危象发生。我们要求术后早期给予止痛泵（枸橼酸酚酞尼），尽量避免患肢活动，各种操作尽量轻柔。④保暖、戒烟、解痉药物的应用。⑤顽固性血管痉挛：及时通知医生手术探查。

　　2.4   抗炎、抗凝、解痉治疗，预防血栓形成：常用的药物有：低分子右旋糖酐500ml，2次/d；罂粟碱30mg、654-2 10mg，每6h交替肌注；必要时可用低分子肝素25mg，皮下注射或尿激酶20mg静脉推注，应用广谱抗生素预防感染，用药期间密切观察药物的不良反应。

　　2.5   严密观察皮瓣的颜色、温度、弹性及毛细血管返流：①动脉栓塞常在术后30min-6h出现，皮瓣颜色苍白、肿胀不明显、皮纹多，毛细血管充盈不明显、皮温低。静脉栓塞主要是皮瓣肿胀及颜色变化，随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，开始发红，继而变紫、紫红或紫黑，肤色的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水疱或创缘出血增多。②对于因皮肤色素沉着等原因不易通过常规观测方法来判断皮瓣循环状态的患者，我们提倡应用非充盈法观测［3］,也就是说全面、系统、连续的观察皮瓣的肿胀情况、皮瓣边缘渗血情况、皮瓣表面温度、皮瓣有无一过性疼痛，而不是单凭一项指标改变来判定皮瓣血循环情况。③通过上述方法仍不能判定皮瓣血液循环时，采取在皮瓣表面与血管走行一致方向纵行切口，观察出血颜色与速度。判定血运：颜色鲜红、出血快，血循环良好；颜色鲜红出血缓慢，动脉痉挛；颜色暗紫，出血快，静脉危象；颜色暗紫，出血缓慢，动静脉均有危象。

　　2.6   准确及时执行医嘱：及时输血补液，纠正血容量不足，不在患肢输液，注意滴速，维持有效的血药浓度。血管活性药要按时给药，血容量补足后注意液体输入应匀速。

【参考文献】
  　　［1］ 徐建光，顾玉东，胡韶楠，等.游离皮瓣与肌皮瓣血循环危象后成活率比