【摘要】  目的：介绍微创人工髋关节置换手术的技术和优势。方法:2005年1月~2006年7月采用后外侧小切口入路进行人工髋关节置换术34例（42髋）。手术切口长度均小于8.0cm。结果:手术时间27～90min，双极头平均手术时间37.5min，全髋关节55min。双侧关节置换备血400ml，单侧不输血。髋臼杯平均外展45°（范围30°～56°）。所有患者术后下肢长度等长。无塌陷或松动、无大腿疼痛、无切口感染和假体周围骨折。并发症均为本术式开展早期发生。结论:微创人工髋关节手术是未来发展方向，成功应用这种技术的两个关键因素是足够完善的手术训练和熟练地应用器械。

【关键词】  微创人工髋关节置换术；小切口；发展方向

　　迄今为止，至少已有13种不同的髋关节后侧入路被描述过［1］。现在，笔者描述一种全新的后外侧小切口入路进行人工髋关节置换术。这种入路缩短了切口长度，减少了髋臼和股骨假体置换过程中对软组织的损伤，避免了不必要的手术显露。

　　1   资料和方法

　　1.1   一般资料：2005年1月~2006年7月，采用后外侧小切口入路进行人工髋关节置换术34例（42髋），其中男18例（26髋），女16例（16髋）。年龄24~83岁，平均年龄65岁。股骨头坏死19例，类风湿关节炎4例，强直性脊柱炎1例，股骨颈骨折10例。全髋关节置换28例（36髋，8髋双侧一期同时置换），双极头置换6例（6髋）。手术切口长度均小于8.0cm。

　　1.2   手术技术：见图1。

　　图1   手术小切口及手术前后X线比较（略）

　　1.2.1   病人的体位及体表标记：将病人牢固地用侧位支架固定于侧卧位，术侧向上，术侧下肢能够自由地屈曲。患者身体成直线，骨盆与手术台以及地面垂直，任何角度的骨盆前后倾都会影响髋臼的显露和髋臼假体的安放。标画出股骨头、股骨颈、大粗隆、小粗隆及粗隆间的体表位置。沿着股骨颈中心的方向画线即为切口线，粗隆间为切口的远侧界限。

　　1.2.2   入路和髋关节的显露：切开皮肤、皮下组织，切开臀大肌筋膜，顺臀大肌纤维方向钝性分离（此处有营养血管，注意止血）。髋关节内收内旋位，切开大粗隆滑囊，将2个Homan拉钩分别从股骨颈关节囊上下缘插入拉开。用电烧切断外旋肌肌腱（切开股方肌5～10mm，此处有营养血管，注意止血）。将臀小肌从髋关节囊上分离下来，将这些组织推离关节囊（同时将坐骨神经推开）直至髋臼缘处。“十”字切开关节囊，髋关节就可以通过屈曲、内收和内旋轻易脱位（股骨颈骨折时股骨头用取头器拧入撬出）。Homan拉钩插入小粗隆髂腰肌止点处拉开，显露股骨颈，用骨膜剥离子分离股骨颈周围，推开前侧关节囊，标记股骨颈截骨线，摆锯截骨。

　　1.2.3   髋臼的显露和假体的安放：2个Homan拉钩分别插入髋臼下方和髋臼前方，髋臼上方和后方用2~3枚斯氏针固定隔离开软组织，这样可以很容易地显露髋臼，同时避免损伤坐骨神经。直视下切除髋臼唇和髋臼窝中软组织，髋臼锉去除髋臼软骨，注意髋臼锉的方向与周围髋臼缘的关系。尤其注意不要过多地挫掉髋臼后壁的骨质。安放髋臼假体的理想角度为外展45°，前倾约20°。在髋臼杯和髋臼、髋臼杯和衬垫之间不允许混夹有软组织。保证髋臼杯和髋臼紧密接触，衬垫锁卡牢固地锁住髋臼杯。

　　1.2.4   股骨扩髓和股骨侧假体的安放：此时切口周围（上极后侧）皮肤发生损伤机会较大。用Homan拉钩插入股骨颈前方，显露髓腔并保护周围软组织。如果皮肤损伤，就要在关闭切口前，进行清创。使扩髓器沿着股骨髓腔平行的方向插入扩髓，扩髓后选择匹配的假体置入。

　　1.2.5   关闭切口：关闭切口并缝合后侧关节囊和外旋肌群。采用负压吸引，保证术后引流通畅。

　　1.2.6   术后护理原则：预防髋关节脱位，保持引流通畅，防止深静脉血栓，早期恢复肢体活动，防止并发症的发生。搬运中避免髋关节内收内旋位。术后6周睡觉时尽量采取仰卧位，皮牵引或双腿中间夹一个枕头保持肢体外展中立位，也可以患肢在下侧卧。术后第2天在床上双下肢外展位坐至70°。病人在能够忍受疼痛和身体条件允许的情况下，于术后第3天使用腋拐或辅助行走工具行走。2周后使用手杖，逐渐不用辅助工具，练习正常的行走姿势。用较高的坐便椅（限制髋关节屈曲至90°以上），不要自己系鞋带，患侧不要“翘二郎腿”（患肢放在健肢上面）。按摩患肢，肌肉主动舒缩，早期活动肢体。

　　2   结果

　　全部手术切口长度范围在5～8cm之间，平均长度是7.5cm。手术时间27～90min，双极头平均手术时间37.5min，全髋关节55min。双侧关节置换备血400ml，单侧不输血。髋臼杯平均外展45°（范围30°～56°）。所有患者术后下肢长度等长。无塌陷或松动、无大腿疼痛、无切口感染和假体周围骨折。并发症：前脱位1例（髋臼前倾大）。后脱位1