【摘要】  目的：应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性不稳定型骨折， 观察其疗效及预后,评价该术式的治疗效果。方法：收治高龄股骨粗隆间骨折21例患者，其中男15例，女6例，年龄75～97岁，平均80.6岁，用标准柄及加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗骨折。结果：17例患者得到近期随访，平均随访时间1.3年，4例患者失访，术后随访期间患者有3例并发下肢深部静脉血栓形成，其余疗效满意。结论：人工股骨头置换术成为治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的有效方法。

【关键词】  高龄；骨质疏松：股骨粗隆间不稳定骨折；人工股骨头置换术

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，由于老年患者大部分患有骨质疏松症，多数患者还伴有其他多种内科疾病，给治疗带来一定困难。目前，应用DHS内固定术治疗最广，应用人工关节置换术治疗存在争议。笔者从2005年5月～2008年12月间采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄粗隆间粉碎性骨折21例，其中加长柄骨水泥型人工股骨头8例，标准柄骨水泥型人工股骨头13例，近期疗效满意。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组21例高龄股骨粗隆间粉碎性骨折病例中，男15例，女6例；年龄75～97岁,平均80.6岁。18例生活伤(行走跌倒)，3例车祸伤。骨折类型按E-vans分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。人工股骨头为加长柄骨水泥型人工股骨头8例，标准柄骨水泥型人工股骨头13例。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  牵引：入院后患者伤后入院即行伤肢皮套牵引,牵引时间为1～2d。高龄患者绝大部分患有骨质疏松症；多数患者合并有糖尿病、高血压、心律失常、慢性支气管炎等疾病中一种以上的并发症。术前均进行必要的心肺功能及全身状况评估及调整。 控制心律失常并注意纠正水、电解质及酸碱平衡。

　　1.2.2  手术治疗：手术采用连续硬膜外神经阻滞麻醉下进行。患者取侧卧位，作髋关节后外侧切口，保留大、小转子等大骨折块 。切开关节囊，在股骨颈于小转子上方约1.0cm处斜行截骨，尽量保留股骨距，取出股骨头，用扩髓器由小到大依次进行扩髓，并将髓腔内容物清除干净。将股骨头假体柄试行成12°～15°前倾角插入髓腔,将大转子骨折解剖复位后,以大粗隆顶端为标志，用钢丝作“8”字形固定骨折块，确认股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上。取出假体，将骨水泥置入髓腔内，按试行确定的长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔，用骨水泥代替股骨颈周围缺失的小骨块加固假体，若股骨距缺失,可用骨水泥进行股骨距重建。骨水泥干涸后，将股骨头复位，冲洗切口，逐层缝合软组织，置1条胶管引流。

　　1.2.3  术后处理：术后常规使用镇痛泵止痛。对有心血管疾病的患者术中及术后进行心电监护。患肢用丁字鞋外展位制动3～5d，静脉应用抗生素预防感染，防止血栓形成及调节水电解质平衡。术后第2天可坐起，进行股四头肌功能锻炼，术后第5～7天下地不负重活动。以助行器或拐杖练习行走,并开始床边康复运动，术后1个月可弃拐行走。

　　2  结果

    全部患者切口均一期愈合拆线，3例术后10d内发生下肢深部静脉血栓形成，经治疗恢复，术后1例并发肺部感染。术后近期随访，平均为1.2年，4例患者失访，术后髋关节可屈曲80°～110°，恢复到受伤前髋关节功能，生活可自理。随访期间内，未发生假体松动、下沉等并发症。

　　3  讨论

    股骨粗隆间骨折的老年人常有明显的骨质疏松症，而且常伴其他内科老年性疾病。保守治疗因长期卧床，易诱发和加重多种并发症，而目前很少采用，统计学数据表明长期卧床的死亡率明显高于因手术引发的病死率［1］。现在越来越多地选择手术治疗。手术方法有：角钢板内固定、髁钢板内固定、 DHS内固定、Richard钉板系统固定等［2］。 目前应用较多的是DHS内固定术，在低龄老年患者中取得较好的疗效。但对于高龄老年股骨粗隆间粉碎骨折的患者,由于患者本身骨质疏松严重，术后易并发螺钉退出或钉尖切割股骨头、骨折不愈合、髋内翻畸形(可达16%～21%)而致手术失败［3］。 另一方面，DHS内固定术后患者不能早期下地负重，卧床时间较长，并发症多。

    骨水泥型人工股骨头的临床应用，有以下优点：①术前不需长时间牵引，减少卧床时间；②固定牢固，缓解疼痛，术后可早期进行关节功能锻练。③术后可早期下床，减少长期卧床的并发症发生，提高患者的生活质量。其手术的适应证：①患者年龄＞75岁；②不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折：骨折类型按E-vans分型，Ⅲ型、Ⅳ型为适应证。③伴有严重骨质疏松，其他内固定治疗达不到固定效果。骨水泥型人工股骨头有长柄型及标准柄型两种，Chan等报道了55例高龄股骨转子间粉碎性骨折患者，采用了标准骨水泥型人工股骨头置换术，术后疗效满意，并发症和死亡率与其他内固定手术方法无差异［4］。