【摘要】  目的：探讨股骨髁上髓内针治疗股骨远端骨不连的疗效。方法：采用股骨髁上髓内针治疗股骨远端骨不连10例，均采用膝关节外侧切口，切开复位，髁间窝逆行髓内针插入自锁固定，不扩髓，移植髂骨。膝关节功能受限的患者同时进行膝关节松解。平均随访32个月（15～43个月）。结果：股骨远端骨折对位对线良好，骨折固定确切，术后早期膝关节被动屈伸功能练习，早期逐渐负重行走，骨折全部愈合，平均愈合时间为16周（12～18周）。未出现感染，畸形愈合，髓内针折断等并发症。膝关节屈曲95°～130°。结论：股骨髁上髓内针是治疗股骨远端骨不连的可行有效的方法。

【关键词】  股骨髁上髓内针；股骨远端骨不连；膝关节松解

股骨远端骨折如何实现坚强固定，早日恢复膝关节功能是治疗的关键。尤其是涉及髁部的粉碎性骨折，骨折远端可供固定的完整骨质有限，很难实现骨折远端的坚强固定，内固定物失败和骨不连的发生率较高。我科采用股骨髁上髓内针治疗股骨远端骨不连10例，取得了满意的临床效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：2002年1月～2004年5月采用股骨髁上髓内针治疗股骨远端骨不连10例。9例采用普通钢板固定，螺钉拔钉和钢板折断，骨折部位畸形。1例采用髓内针固定，为顺行髓内针，髓内针远端2个锁钉仅有1个超过骨折线，骨折畸形。男8例，女2例。年龄33～54岁。

　　1.2  手术方法：采用膝关节外侧切口，向上外方延长至骨折上方。首先取出内固定物，不扩髓，从髁间窝沿着髓腔的方向插入髓内针，直视下直接复位骨折断端。大体位置确定后，先锁远端2枚锁钉，可适当旋转髓内针，调整锁钉方向，选择骨质好的部位固定。注意髓内针尾要平髁间窝软骨面。在瞄准装置辅助下锁定近侧2枚锁钉，进行髂骨移植。术中活动膝关节证实骨折部位无异常活动，固定确切。膝关节功能受限的患者同时进行膝关节周围软组织松解。

　　2  结果
   
　　平均随访32个月（15～43个月）。术后第2天进行膝关节被动屈伸功能练习，幅度逐渐加大。术后第3天双腋拐患肢不负重行走。14d后负重5kg左右，逐渐增加，根据复查放射线片调整负重程度直至骨折愈合完全负重。平均骨折愈合时间为16周（12～18周）。骨折全部愈合，未出现感染，畸形愈合，髓内针锁钉失败等并发症。膝关节最大屈曲平均为110度（95°～130°）。 

　　3  讨论

    坚强的内固定是保证骨折愈合的前提。股骨远端骨折距离膝关节近或波及膝关节，要求坚强固定，早期进行膝关节功能练习，防止膝关节僵硬。但是远端骨折段小，可供固定的骨质有限，如何实现坚强固定在临床上是较为棘手的问题。动力髁螺钉（DCS）的滑动螺钉粗大，固定部位受到限制，有些情况下不能固定或确切固定远端骨折段。而且不能防止远端骨折段的矢状面移位，屈伸膝关节可能造成移位。股骨髁支持接骨板（解剖接骨板），螺钉和接骨板之间没有固定角度，如内侧骨皮质缺损，很难抵抗内翻应力。由于是单侧固定，相对于对侧骨皮质的力矩长，接骨板容易折断或螺钉拔出，造成固定失败。外固定支架适合开放污染重的骨折早期临时固定，由于肌肉肌腱和皮肤同时固定，影响关节功能，而且外固定物影响外观，妨碍日常生活。逆行自锁髓内针为骨髓腔中心固定，具有轴向和侧弯稳定性，无论是内侧骨皮质缺损或粉碎性骨折，都优于上述固定物，无需植骨［1-2］。

    Leung等［3］采用闭合复位髓内针固定技术，髁间骨折采用经皮拉力螺钉固定。此方法不适合关节面骨折的治疗，关节面的复位必须在直视下解剖复位。因远端骨折段小，且为松质骨，髁间窝髓内针入口需与股骨髓腔一致，如不一致则出现内外翻或前后成角畸形。这是关节附近骨折髓内针固定的主要技术并发症。在直视下通过骨折断端的解剖关系复位骨折，然后插入髓内针，可以避免在畸形状态下（包括旋转畸形）插入固定髓内针。由于股骨远端是松质骨，血供丰富，即使切口复位，骨不连的发生率也低。注意尽量不游离带有软组织的骨块，只要主要骨折端复位即可。切开复位的优势在于容易，准确，快捷，不接触放射线。我们采用髌骨外侧切口而非内侧切口［4］，主要是考虑到切口向上延伸，可以避开血管神经，有利于骨折端的复位和固定。

    由于逆行髓内针相对较短，而且股骨远端髓腔较宽，无阻力情况下插入，髓内针不变形，故瞄准装置无需三维定位。4枚锁钉固定，由于支撑力有限，术后应逐渐进行功能练习，尤其是负重行走，根据骨折愈合情况决定负重程度。

    逆行髓内针治疗股骨远端骨折在临床上取得了较好的效果。Saw等治疗13例，随访20.2个月，临床和放射线评价，无骨不连和感染。临床结果优6例，良3例，一般3例，失败1例［5］。他们认为这种固定适合AO A型和髁间少量粉碎的骨折（C1和C2型）。Danziger等治