【摘要】  目的：探讨在显微内窥镜辅助下经关节突外侧入路手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果。方法：回顾分析应用显微内窥镜下经关节突外侧入路手术治疗12例极外侧型腰椎间盘突出症临床资料。结果：12例患者术后均获得随访，平均随访23个月，采用Macnab标准评定临床结果，优9例，良2例，可1例，优良率为91.66%。结论：应用显微内窥镜下经关节突外侧入路手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症，具有手术创伤小、术后效果优良、不进入椎管、不干扰椎管内环境等优点，能够有效地维持脊柱的稳定性，是一种治疗极外侧型腰椎间盘突出症的微创方法。

【关键词】  MED;极外侧型腰椎间盘突出症; 椎间盘切除术

极外侧型腰椎间盘突出症是一种特殊类型的腰椎间盘突出症，Abdullah等于1974年报道极外侧型腰椎间盘突出症，其发生率约占腰椎间盘突出症患者总数的1.0%～11.7%[1]。传统手术方法包括经关节突切除、经关节突外侧部分切除和经脊柱旁正中入路切除3种途径，但存在对脊柱骨性结构破坏较大，影响脊柱稳定性等缺点[2]。随着微创脊柱外科的发展，越来越多的医生应用显微椎间盘镜这一微创技术治疗腰椎间盘突出症[3-4]。我院自2002年10月～2008年5月开始应用经关节突外侧入路显微内窥镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)治疗12例极外侧型腰椎间盘突出症患者，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组12例，其中男7例，女5例，年龄41～68岁，平均54岁。均为单椎间隙突出，L3-41例，L4-59例，L5～S1 2例，病程2～16个月，平均7个月。所有病例术前均有患侧下肢神经根性疼痛，10例感觉减退，股神经牵拉试验阳性8例，直腿抬高试验阳性4例，拇趾背伸肌力减弱2例，膝腱反射减弱或消失10例，间歇性跛行9例，12例均无马尾神经受损表现。12例均经CT或/和MRI检查。结合症状、体征和影像学检查，所有患者术前诊断明确，经保守治疗4～6周无效或疗效欠佳，无脊柱不稳和滑脱，排除脊柱其他疾病。

　　1.2 手术方法：患者取俯卧位，持续硬膜外麻醉，胸前及双髂嵴部垫枕使胸腹部悬空。常规消毒铺无菌巾，以患者病变椎间盘平面的棘突旁开2.0 cm处为进针点，将克氏针置于关节突的外侧缘，经C型臂X线机透视证实。以定位针为中心做长约2.0cm切口，顺定位针逐级插入扩张套管，固定工作通道，连接显示及摄像系统，调整焦距和视野位置。清除视野中的软组织，双极电凝止血，清楚显露关节突关节。用斜口咬骨钳咬除部分关节突外缘骨质，并用神经剥离子剥离、分开软组织，找到神经根，向外侧牵开，显露突出的椎间盘，常规摘除髓核，充分松解神经根。冲洗伤口，止血，取出工作套管及镜头，留置引流管。

　　1.3 术后处理：术后静脉滴注抗菌素3～5d，神经脱水药5d。术后第2天开始行直腿抬高锻炼，第5天开始行腰背肌功能锻炼，第7天腰围保护下可下床活动。

　　2 结果

　　所有手术均顺利完成，无术中改开放式手术病例，手术时间45～95min，平均65min，术中出血量为40～110ml，平均50ml。术后无神经根损伤、椎间盘炎、硬膜囊撕裂等并发症发生。住院时间5～10d，所有患者原有症状均得到明显改善。术后随访8～46个月，平均23个月。疗效评定按改良MacNab标准评定：优9例，良2例，可1例，优良率91.66%。

　　3 讨论

　　极外侧型腰椎间盘突出症指椎间盘向椎间孔或其外侧突出或脱出，压迫了自同一椎间隙水平发出的神经根而引起的一系列症状和体征。根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分为两种类型，即椎间孔内型和椎间孔外型[2，5]。

　　3.1 极外侧型腰椎间盘突出症的诊断：极外侧型腰椎间盘突出症的典型临床特点是同间隙神经根受累的表现，如L4-5突出表现为L4神经根受累，L5～S1突出表现为L5神经根受累。由于后根神经节常与神经根一道受压，下肢放射性疼痛可相当严重。结合临床表现的特点，薄层高分辨率CT检查可有效发现突出髓核，需要时采用MRI检查。由于极外侧型腰椎间盘突出有向上移位的倾向，CT扫描如未包括椎弓根下方层面可能会导致诊断遗漏，所以对腰椎间盘突出症患者不论CT或MRI检查均应包括椎间孔区，以免漏诊或误诊[6]。

　　3.2 极外侧型腰椎间盘突出症的外科治疗：多数极外侧型腰椎间盘突出症患者临床症状较重，需要手术治疗[7]。传统开放手术创伤大、出血多、肌肉剥离范围大，术后常发生肌纤维瘢痕化、肌肉萎缩及腰背肌无力综合征。经椎板间入路手术干扰了椎管内环境，术后常因粘连、瘢痕压迫及硬脊膜纤维化而出现相应症状。经关节突切除途径可引起术后腰椎不稳，需同时行腰椎融合术[8]。

　　3.3 显微内窥镜下经关节突外侧入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症：1997年由Foley和Smith首先将MED系统成功地应用于腰椎间盘突出症患者。在大量开展MED的基础上[3-4]，我们将显微内镜手术应用于治疗极外侧型腰椎间盘突出症。显微内窥镜辅助下治疗极外侧型腰椎间盘突出症，其