自2005年1月～6月，我科采用髓内钉治疗胫骨中下段骨折30例，并进行随访，术后骨折全部临床愈合，愈合时间6～10个月，平均8个月。膝关节伸、屈功能及行走功能正常。未发生针道感染、创伤性滑囊炎，无延迟和不愈合、髓内钉疲劳断裂及再骨折发生。我们认为髓内钉治疗胫骨中下段骨折是一种安全有效的治疗方法,具有骨折愈合率高，固定可靠，可早期功能锻炼的优点[1]。由于临床手术例数不多，为使广大同行们能够了解此手术的配合方法，现将手术配合报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组30例，男18例，女12例，年龄17～65岁，平均36岁。伤因：车祸伤20例，砸伤5例，坠落伤3例，其他伤2例。

　　1.2 手术方法：患者平卧手术床上，连续硬膜外腔麻醉下行患肢常规消毒处理，于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作一直切口，纵向切开髌韧带，屈膝屈髋，于胫骨结节上2cm钻孔入胫骨上段髓腔，根据髓腔直径大小选择相应髓腔钻扩髓，用术前选择好的髓内针顺时针缓慢置入骨髓腔，另一手将钉体自胫骨纵轴，借以减少钉与胫骨纵轴的夹角，待钉到骨折端时，术者向下牵引患肢，将骨折端复位[2]。C型臂X线透视下复位再旋入髓内钉，钉尾进骨质入口少许(5cm左右)，闭合伤口。

　　1.3 手术结果：本组未发生手术配合并发症，术中失血量为100～200ml，术中C型臂X线透视见解剖复位。

　　2 手术配合

　　2.1 体位准备：硬膜外麻醉后将患者平卧于手术床上。

　　2.2 止血材料准备：手术时间短，失血量不多，只需准备电刀、骨蜡。

　　2.3 C型臂X线机准备：对X线机的摄像头和C臂进行无菌保护，保证透视髓内钉位置和复位时不污染手术区。还应备有铅板屏障，减少幅射对身体的危害。

　　2.4 器械准备：常规股骨干器械、电钻、胫骨髓内钉器械一套，不同长度、直径髓内钉数根。

　　2.5 复位固定的配合：根据术前正侧位X线检查结果预测髓腔长度和直径，在髋骨前下缘至胫骨结节上缘作一小切口，先用开口器开皮，再用8mm测深器测髓腔，边测边骨折复位，测深器的刻度要进入骨折端5cm，用直扩髓器扩髓腔，一般扩大到9mm～10mm 即可，近端用略粗一点的扩髓器扩髓腔，首先把选择好长度、直径的髓内钉进行体外安装调试，只有调试无阻碍，才能使骨折解剖复位，用“T”形固定螺丝放在手柄上，手柄放内侧，上髓内钉拧紧，螺栓固定远端瞄准器，用微调调节头柄，三围固定用小螺母固定在远端瞄准器上，再用套筒放在远端瞄准器前两孔处，用钻头顺利通过则正确，如有阻碍调节微调，进行体外调节。调节顺利后，把“T”形螺丝及手柄，微调(注意一定要保持已调节好的位置)，与“T”形手柄和远端瞄准器及三围固定分开，“T”形固定螺丝放在手柄上，用安装好的髓内钉慢慢旋转进入髓腔，用套筒内放“T”形压杆放在三围固定的独孔处，用4.5cm钻头钻开皮质后，提起“T”形压杆，用卡簧固定，根据髓内钉直径多少，选择卡簧上的数字，用C臂X线透视，确定骨折处是否解剖复位。最后固定远端瞄准器前两孔及后一孔，用4.0钻头钻开皮质后，换3.2cm 钻头继续钻，用测钉器测深度，选择螺丝钉的长度，用同样方法处理另外两孔[3]。

　　2.6 闭合伤口：用庆大霉素盐水冲洗伤口，清点器械、纱布等，缝合切口。

　　3 讨论

　　3.1 术前患者的心理支持：多数患者术前有紧张、恐惧心理，担心骨折不能达到解剖复位，术后出现畸形等。针对患者的情况，当患者进入手术室后，手术室护士要主动与之谈心，耐心听取患者的意见和要求。介绍手术室环境，医疗设备，麻醉医生和护理人员，减轻患者对手术的顾虑和恐惧。

　　3.2 髓内钉治疗胫骨中下段骨折，我们认为适当的扩髓是一种较理想的方法： 正常骨皮质内2/3的血供来自髓内血管，外1/3血供来自骨膜血管。扩髓会破坏髓内血管，但骨膜血管保存完好[4]。我院应用的是扩髓带锁髓内钉，骨折端固定牢固，同时扩髓后可使骨膜面血流量增加，加速骨折愈合。为使主钉顺利进入髓腔及使用较粗的髓内钉增加牢固性，一般均作不同程度的扩髓，并且扩髓后骨碎屑能迅速骨化形成骨痂，起到良好的植骨作用。但是，要避免过度扩髓，防止严重破坏骨内膜的血供，导致骨折的延期愈合或骨不连。防止对直径较细的髓腔进行过度的扩髓，以免骨质过薄，在穿钉时出现术中意外骨折,或在术后功能锻炼时出现意外骨折。但是碰到以下情况扩髓应慎重考虑,为避免术后髓腔内感染，GustitoⅠ、Ⅱ型开放性骨折尽量不扩髓或少扩髓，GustitoⅢ型开放性骨折禁止扩髓。另外，严重胫骨粉碎性骨折闭合穿钉时，尽量不扩髓，以免扩髓时碎骨块扭转失去由周围相连软组织提供的血供，导致碎骨片缺血坏死。如果因未扩髓而使用较细髓内钉，则嘱患者适当延长下地负重时间。扩髓操作时应注意以下情况：①髓腔锉与胫骨纵轴保持一致，避免偏心使一侧骨皮质裂开、穿破;②要注意循序渐进，由8mm髓腔锉开始逐渐增大，髓腔锉不是一直向前，而是进一进，