【摘要】  目的：总结改良Boytchev术治疗习惯性肩关节前脱位的体会。方法：全部4例患者均为男性，右侧3例，左侧1例，年龄22～33岁，所有患者肩关节X线片均无骨性结构异常。在颈丛或静脉全身麻醉下，采用肩关节前内侧入路，Ollier切口，应用改良Boytchev术加强关节前壁，治疗习惯性肩关节前脱位。结果：全部4例患者均获随访，时间1～6年，平均4年，无一例复发，肩关节功能良好。结论：改良Boytchev手术是一种治疗习惯性肩关节前脱位的好办法。

【关键词】  习惯性肩关节脱位；改良Boytchev术

我院自2002年3月～2007年9月应用改良Boytchev术治疗习惯性肩关节前脱位4例，均取得良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：全部4例患者均为男性，右侧3例，左侧1例，年龄22～33岁，平均25.75岁。病史最短1.5年，最长7年,平均2.4年。脱位次数 6～16次，平均12次。引起脱位的起始原因：运动伤3例，车祸伤1例。所有患者肩关节X线片均无骨性结构异常。

　　1.2 手术方法：颈丛或静脉全身麻醉，仰卧位，患肩垫高，手术台头端摇高20°，采用肩关节前内侧入路，Ollier切口。在头静脉外侧分离三角肌，一并向外侧牵开，显露喙突及喙肱肌、肱二头肌短头的联合腱。用 3.0mm钻头先于喙突尖钻孔，而后于喙突前1/3切骨，向下翻转并游离联合肌腱至肩胛下肌下缘下3.0cm，注意避免损伤内侧腋神经和外侧的肌皮神经。显露肩胛下肌腱后，在该肌的下缘分离结扎旋肱前、后动、静脉。在肩胛下肌深面与关节囊前壁之间进行钝性剥离，形成隧道，将游离的联合肌腱自肩胛下肌深面由下向上穿过，在肩关节屈曲、内旋位下用一枚螺钉将切下的喙突前1/3固定回原位，缝合喙突切骨线周围的骨膜和软组织，见图1。术后用绷带固定患肩于略屈曲和内旋位3周，然后改用三角巾悬吊，并开始做肩关节摆动运动，8周后恢复肩关节正常活动并加强功能锻炼。

　　图1 改良Boytchev法示意图

　　2 结果

　　全部4例患者均获随访，时间1～6年，平均4年，无一例复发，仅有1例轻微外旋受限，其余3例肩关节各向活动均正常，无疼痛及不适。根据1970年Neer[1]肩关节评分，Neer评分方法为肩关节应用最广泛的评分系统，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。如90～ 100分为优，80～89分为良，70～79分为可，< 70分为差。笔者4例患者全部为良以上。

　　3 讨论

　　习惯性肩关节前脱位手术方法较多，但大致可分为以下三类[2]：第一类为修复关节囊及加强肩关节前壁的手术，主要有Bankart手术和Putti-Platt手术：此类手术多有外旋功能受限或者存在技术难题，临床应用受到一定的限制。Bankart手术的主要内容是在关节盂上钻数个小孔，将已撕脱的盂唇和前关节囊重新缝合，固定于肩盂前方的小孔上。本手术紧缩了前关节囊，加强了肩关节前方的稳定性。缺点是：术后外旋功能部分受限；技术上比较困难，显露肩盂及在肩盂前方钻孔，需一些特殊器械；如果肩关节盂已磨损或缺失，关节囊很薄或已形成很大的缺损则无法缝合；对肱骨头外上方缺损有Hill-Sachs畸形者本手术无效。Putti-Platt手术是将前侧关节囊和肩胛下肌紧缩缝合于肩胛盂颈部软组织上，将内侧瓣重叠缝合其上，使肩关节前壁得到加强，形成阻止肱骨头前方脱位的屏障。优点是不论肱骨头外上方有否缺损，盂唇是否已脱落，均可防止肱骨头再脱位。缺点是肩关节将遗留永久性外旋受限。

　　第二类为肌肉止点移位，加强关节前壁的手术，主要有Magnuson手术和改良Boytchev手术，Magnuson手术优点是方法简单，其主要内容是将肩胛下肌的止点由小结节移至大结节，从而限制肩的外旋，防止再脱位。但也有外旋功能受限的缺点，且复发率较高。而Boytchev手术是目前术后影响肩关节功能最小的手术，因此而被广泛采用。

　　第三类为骨阻挡术，包括Eden-Hybbinette手术和Oudard-岩原手术，此类手术均因手术技术复杂，复发率高等缺点现已较少采用。Eden-Hybbinette手术主要用于肩盂前方缺损的病例，在肩盂前下方骨膜下做植骨床，取髂骨游离骨块进行肩盂前方植骨，修复缺损的肩盂，或者使植骨块高出肩盂，形成骨挡，避免肱骨头再脱位。该手术的植骨块在肱骨头的反复撞击下易被吸收，且关节囊前壁松弛、剥离等因素并未解决，术后再脱位的复发率很高。Oudard-岩原手术采取髂骨矩形骨块，纵行劈开喙突和联合肌腱，将矩形骨块置于纵劈的喙突之间，以联合肌腱缝合包埋植骨块，起到纵向延长喙突，在肩盂前内侧形成骨挡，防止肱骨头再脱位。其缺点是植骨块在喙突部不易固定，有松动滑脱的可能，其植骨块也可被吸收。此外随着腔镜及微创技术的发展，有学者现已开展了肩关节镜下治疗习惯性肩关节脱位[3]，但此术在基层医院尚难开展与普及。

　　Boytchcv手术原法是将喙突及附着于喙突的喙肱肌、肱二头肌短头及部分胸小肌的外侧纤维连同喙突切下，翻转上述联合肌腱，在肩胛下肌的深面，肩