距骨的损伤包括骨折和脱位,距骨完全脱位是少见而严重的足部损伤。其中更为罕见的是距骨完全脱离肢体的开放性距骨“脱出”,国外文献报道少于7例,且均为个案形式。除了中期的距骨缺血坏死塌陷和晚期的踝关节创伤后关节炎外,早期的关节感染也是极具挑战的严重并发症之一。由于病例的罕见及常合并严重的并发症,对这类损伤目前仍无公认的治疗方案和经验可循。
    距骨“脱出”与开放性距骨完全脱位不同之处在于:距骨与肢体完全失去联系,游离于体外。因此不仅距骨血运完全破坏,而且也无重建的可能。对距骨完全脱位,早期文献建议去除距骨,一期或延期进行关节融合。而近来文献多采取保留距骨,二期再进行关节融合手术,甚至有人采用距骨假体置换治疗。本题目介绍1例距骨完全“脱出”体外的罕见病例。并对距骨解剖、血运及距骨“脱出”的损伤机制进行分析。根据伤口软组织条件,判断能否保留距骨。该病例经过早期彻底清创,复位距骨,一期闭合软组织创面,并使用斯氏针或外固定架固定等治疗。结果创面未出现感染,并在2周愈合;8周去除固定物并部分负重,影像学检查在6-8周时未出现Hawkin’s征。虽然距骨出现硬化等缺血性改变,但未出现塌陷及由此带来的负重疼痛等症状。32个月复查,患者负重无疼痛,步态正常。Hawkin’s评分13分,功能满意。
    结论 1.距骨完全“脱出”在现有距骨损伤分型(Hawkins)中尚无体现。2.该损伤初期处理并不困难,彻底清创、尽早闭合创面及稳定固定是影响预后的关键。3.距骨固定方式为:栙外固定架、栚石膏及栛斯氏针,斯氏针可导致继发骨折而不推荐使用。4.能否保留距骨根据栙软组织条件及栚骨折粉碎(而非脱位)程度来判断。5.距骨坏死不一定导致距骨塌陷(严重功能障碍)。6.不完全的血运重建可能导致距骨塌陷(严重功能障碍)。7.尽可能保留距骨(肢体长度、骨质及消灭死腔)。8.是否关节融合(或距骨置换)取决于距骨有无塌陷、症状性质及严重程度。9.对于严重的距骨骨折脱位(Hawkins 桇型),不一定一期关节融合。
    值得讨论的是,在避免感染的前提下,全距骨出现坏死并继之以硬化,可能较局部距骨缺血坏死而出现塌陷带来更少的功能障碍。因此虽然没有血管长入,但仍可能获得无症状的踝关节活动。这个结论对其他严重的距骨骨折脱位也有借鉴意义,即使距骨坏死难以避免,也不一定一期进行关节融合手术。