来源：青岛大学附属医院

作者：周传利

二话不说，先上病例!

患者女性，22岁。主因腰痛伴双下肢麻痛5年，加重6月就诊。

现病史：腰痛伴双下肢麻木、疼痛，间歇性发作，右侧明显。主要累及臀部、双大腿后外侧，活动劳累后加重，间歇性跛行距离100米，严重影响正常行走及生活。

查体：右小腿外侧、足背皮肤痛觉减退，右踝背伸、踇背伸肌力IV+级，双侧直腿抬高试验45°(+)。JOA评分：16；VAS评分：腰痛6分，腿痛8分；SF-36评分：68.6。

影像学资料

术前腰椎DR

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腰椎正侧位及动力位未见明显腰椎不稳

术前腰椎CT、MRI

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L4/5椎间盘中央型突出，韧带肥厚，上关节突增生内聚，中央椎管及侧隐窝均狭窄

诊断与鉴别诊断

诊断：腰椎管狭窄症(L4/5，中重度)

  腰椎间盘突出症(L4/5，中央型)

鉴别诊断：腰椎肿瘤、化脓性脊柱炎、腰椎结核、布鲁氏杆菌性脊柱炎、腰椎退变性侧弯等；据病史、症状、体征及影像学检查，本例诊断明确。

治疗方案及术前规划

手术适应证：腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症诊断明确，正规保守治疗3月疗效不佳，且神经功能进行性下降，严重影响日常生活。

手术方案：脊柱内镜下腰椎后路L4/5右侧经椎板间入路双侧椎管减压术(Endo-ULBD)+内镜下L4/5双侧椎间盘切除术(Discectomy)=Endo-ULBDD。

手术目的及要点：拟通过单通道脊柱内镜技术在一个手术切口内实现椎管的背侧和腹侧同时减压，尤其双侧椎间盘切除，真正达到360°减压，同时尽可能减少对关节突的破坏，减少未来术后复发的几率。

围手术期处理

全程止血策略

凝血药物管控：无阿司匹林、华法令、波立维及特殊“活血化瘀”中药等药物史。

影像资料：三维重建CT，关节突关节形态；是否合并骨质疏松；椎板间窗形态。

出血预控制：术前30min静滴5%葡萄糖100ml+氨甲环酸1g。

椎管内出血：术中适当控制性降压-100~110/60mmHg。

椎管外出血：皮肤到椎板全层注射肾上腺素(1mg/1ml)+生理盐水500ml)的混合液。

马尾神经及双侧L4、L5神经根监测

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早期开展非常有必要，重点监测马尾神经及对侧行走神经根

Endo-ULBD手术过程

1. 手术规划及准备

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2. 骨凿处理对侧增生内聚上关节突

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3. 对侧黄韧带显露及切除

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4. 显露对侧侧隐窝及盘黄间隙

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5. 同侧纤维环表面剥离

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6. 蓝钳处理同侧纤维环

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7. 同侧椎间盘切除并减压

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8. 处理对侧纤维环

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9. 对侧减压

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10. 术后探查

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术后情况

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术后切口

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术后影像学资料-腰椎CT

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术后3日影像学资料-腰椎MRI

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手术前、后影像学对比

总结

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1. Endo-ULBD能够获得同开放手术相一致的早期临床疗效；

2. 软组织清晰无血的剥离、骨性结构的充分减压、黄韧带的完整切除、神经结构的彻底减压与保护、双侧椎间盘的显露与切除，每一步都需要做到精准；

3. 可视化环锯技术结合镜下动力、骨凿、椎板咬骨钳甚至超声骨刀，更加安全、高效；

4. 重视全程止血策略有助于脊柱内镜技术的顺利开展；

5. 早期开展此项技术推荐术中神经电生理监测；

6. 对于关节突关节的保护更加重要，减少术后复发的几率，对腰椎稳定性的长远影响需要随访；

7. Endo-ULBDD在腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症中的成功尝试实现了椎管的360°减压；

8. 对胸椎能够实现270°减压，胸椎内镜“涵洞法”值得期待。