来源：青岛大学附属医院 周传利

1961年，C5神经根瘫由Scoville和Stoops首次报道。

Sakauca回顾了1986-2002年的相关文献报道的发生率，颈椎前路为4.6%(0-30%)，后路椎板成形术为4.7%，单开门椎管扩大成形术为5.3%。其中，单侧92%，双侧8%；多出现在术后1周内，少数2-4周内；多为C5神经根受累，少数合并C₆、C₇、C₈等神经根受累；预后较好。

C₅神经根瘫常表现为颈脊髓减压术后出现的三角肌和/或肱二头肌的麻痹；不伴有脊髓压迫症加重;大多数只有C₅神经根支配区的肌力减弱；可伴有感觉缺失和/或肩部难以处理的疼痛。

理论假说：

1. 术后脊髓漂移牵拉神经根，解剖学上C₅神经根较短；

2. 节段性脊髓病理改变；

3. 进行性颈椎生理曲度丢失；

4. 术中直接损伤神经根；

5. 脊髓血运异常和再灌注损伤。

基于对C₅神经根瘫相关理论研究，作者结合病例，对“L₅神经根瘫”的致病机制及预后进行了如下分析。

L₅神经根解剖

L₅神经根是腰椎间盘突出常常累及的神经根。尤其是腰4/5节段的椎间盘突出。临床可从肌力检查、感觉检查及反射检查三个方面来判断L₅神经根定位的主要标志性表现。

肌力检查：

伸踇长肌(腓深神经)：检查者一手固定足跟，另一手拇指放到患者踇趾甲床上，令患者背屈踇趾，检查者用力下压抵抗背屈。外加的对抗在趾间关节近端，则检查的是伸踇长肌和伸踇短肌。如果外加的对抗在趾间关节的远侧，则仅为伸踇长肌。

伸趾长、短肌(腓深神经)：令患者伸直足趾，检查者拇指在趾背侧对抗，并试图向足底弯曲足趾。正常时，足趾不会被弯曲。

臀中肌(臀上皮神经)：检查臀中肌，令患者侧卧，外展大腿，并施加对抗。

L₅神经根定位的主要标志性表现之“足下垂”

Foot drop(足下垂)：是指脚背抬高时足部无法向上抬起，导致足部处于下垂状态的情况。(足背屈肌无力)足下垂时因小腿前部肌群无力，足无法上抬，走路时病人被迫只能将患肢大幅度抬高，才能使患肢足完全离地。

足下垂的特征性电诊断结果

相关解剖

主要病因

中枢神经病变：脑梗死、脑肿瘤和脊髓异常等。

周围神经病变：L5神经根、坐骨神经、腓总神经、腓深神经、腓浅神经。

临床资料

回顾性分析了2019年7月至2022年4月期间52例术前或术后符合足下垂诊断标准的脊柱手术患者；记录患者平均年龄、术前诊断、发生足下垂的时间、手术方式、手术时间、住院时间、卧床时间及术后康复时间；患者随访至少24个月。术前、术后1周、术后3个月、6个月、12个月、术后24月分别评估SF-36、Oswestry残疾指数(ODI)评分及下肢肌力评定。

患者平均年龄48.1岁；52例出现足下垂；明确L5神经根受压者42例(80.8%)。术前即出现者28例(53.8%)；26例恢复时间1周-2年；2例未恢复；术后神经功能加重9例(17.3%)；1例1周恢复，2例1月，3例3月，1例24月；2例未能恢复。马尾综合征致足下垂者4例，1例未能完全恢复；术后血肿压迫者2例，术后1例1周恢复，另1例术后3月恢复；内镜手术后复发者1，术后10月恢复;开放腰椎术后2例，恢复时间6月；内固定者失败者2例，1例3月恢复，1例未恢复；术后各种原因致加重9+7=16例(30.8%)；胸椎2例，平均恢复时间3月；颈椎1例，恢复时间6月。

L₅神经根瘫的诊断

主要可通过病史、症状、体征、影像学检查：MRI和特殊检查：EDX Testing确诊，另外还需注意鉴别诊断。

疾病诊断流程

临床表现

患足背伸无力，表现为足下垂畸形，伴或不伴小腿或足背脚趾I-III感觉改变。足背屈、足趾伸展、足外翻和第一蹼间隙感觉丧失无力。踝关节外翻无力。

查体：踝背伸及踇趾背伸肌力3级以下，合并小腿外侧或足背皮肤痛觉减退。

典型案例

案例一

案例二

案例三

椎弓根螺钉进入椎管卡压L5神经根

讨论

L₅神经根瘫是指L_4-5之间的椎间盘突出，压迫了L5的神经根，引起临床的症状。

发病原因：

1.术前病理因素致L5神经根(行走根或出口根)受压；

2.术中L4/5损伤L5行走根或者L5骶1节段损伤L5出口根。

理论假说：

1. 解剖学上L₅神经根移行区域长;致压因素复杂；

2. L_4/5和L₅S₁两个节段发病率高；

3. 侧隐窝及出口区易骨性狭窄；

4. 绝对支配肌肉及关节活动度大，引起节段性神经病理改变；

5. 术中直接损伤神经根；

6. 神经血运异常和再灌注损伤。

治疗：

针对病因，个性化、整体解决方案。

1. 手术治疗：术前出现者，一旦明确，尽早手术，彻底减压；术后出现者，尽快查明原因，或翻修，或积极保守治疗。

2. 保守治疗：早、快、综合、整体方案。

适当的治疗可促进神经修复、保持踝关节活动度、预防肌肉萎缩。

(1)运动疗法



踝关节活动度的维持，肌肉萎缩的预防，肌力及耐力训练，借助足托进行渐进性步行训练。

(2)各种物理因子治疗

包括神经肌肉电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法和功能性电刺激疗法(垂足刺激器)。

(3)传统康复治疗

针灸、按摩。

(4)预后判断

肌力评定、感觉评定、神经病理性疼痛VAS评分、肌电图评定。

(5)影响预后的因素

非医源性L5神经瘫经过手术解除压迫，术前病程短者，术后恢复较为理想;病程长者恢复不佳。神经损伤严重程度、病程长短、手术解除神经压迫是否及时康复训练。

3. 推荐组建L5神经根瘫多学科会诊模式。

总结

1. C₅神经根瘫-L₅神经根瘫：异曲同工；

2. 足下垂-L₅神经根瘫：聚焦；

3. 高度关注L₅神经根相关解剖、病理因素；

4. 术前早期干预、术中谨慎操作、术后早期发现；

5. 术后查房：颈椎术后看抬肩，腰椎术后查足背伸；

6. 研究致病机制；

7. 神经修复探索。