踝关节融合术，这些技巧不可错过！

作者：梁炳生

来源：山西医科大学第二医院

踝关节融合是一种踝关节骨性融合的手术，可以减轻或消除疼痛、终止病变或提供关节稳定性。踝关节融合方法很多，显露途径也有不同，常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分，病灶清除彻底，且较安全。前侧显露较差，病灶清除不易彻底，仅用于融合。

适应证：创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎、踝关节结核、人工关节失败、夏科关节、距骨坏死、畸形。

影像学评估：负重正、侧位、踝穴位X片；严重畸形包括下肢全长X片；后足力线（跟骨轴位）评估踝关节远端的畸形情况。

融合角度：屈曲度、外翻度-10度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。

并发症：不愈合，感染，距下关节炎。

一、微创手术

畸形程度较轻，冠状位X片内、外翻角度<10°，可首先选用微创手术。

1. 平仰卧位，垫高患侧髋关节，做2个1.5cm切口，第一个位于胫前肌腱内侧，第二个位于第三腓骨肌腱外侧 。

微创手术切口

2. 切开皮肤皮下关节囊，显露踝关节，咬骨钳或骨凿清理骨赘，骨膜起子撑开关节，清理软骨和软骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨锉，对侧切口冲洗降温。分别从内外切口进行处理，完成骨面准备。

使用小骨凿在骨面上做“鱼鳞状”粗糙面，仍然需进一步处理硬化区域用2mm钻头钻孔。

3. 导针引导下置入6.5-8.0mm空心钉固定，置入3枚，第一枚螺钉起自胫骨后外侧，远端至距骨头颈区域 。

第二枚打入内侧近端螺钉，向后进入距骨体。

第三枚螺钉从近端前外侧指向远端内侧方向。

4. 自体+同种异体骨移植。

5. 长腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。

二、传统方法之一“踝关节前侧入路融合术”（Blair术）

适用于距骨体缺如或坏死的情况，融合率高。

1. 仰卧位，踝前中线上5cm处起，纵形直切口或S切口，至关节远端5cm止。

2. 保护腓浅神经，切口深筋膜、小腿横韧带及十字韧带，显露踇长伸肌腱、趾长伸肌腱及位于二者之间的胫前血管、腓深神经。

趾长伸肌腱牵向外侧，腓深神经、胫前血管和踇长伸肌腱牵向内侧，显露关节。

1.趾长伸肌腱，2.腓深神经，3.胫前动、静脉，4.长伸肌腱，5.踝前支持带

3. 牵开上述组织，显露踝关节囊前侧，纵向切开胫骨骨膜、关节囊进入踝关节。

1.趾长伸肌腱，2.距骨，3.胫骨下端，4.海长伸肌腱

4. 从胫骨远端前侧用电锯截取一条8×2.5cm长方形骨块，在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑入槽中。

足保持在背屈度，外翻5度，外旋10度的位置上，用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上。

通过跟骨纵向向上穿入一枚斯氏针，深度达到经骨远端3-10cm处，增加稳定性，植骨。

5. 屈膝30度长腿管型石膏固定；手术后6周拔针去除石膏，换短腿行走石膏至骨愈合。

6. 注意

①将距骨后移，胫骨远端的前面与距骨头和颈的连接处在一条线上。距骨后移减少了足前方力臂的长度，使步态更接近正常。

②再通过跟骨纵行向上穿入斯氏针，达到胫骨远端上5-10cm。

③融合角度：屈曲度、外翻度-5度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。

④胫骨骨瓣 10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。

三、传统方法之二“外侧入路踝关节融合术”

1. 适应证：病灶在外侧的踝关节结核，创伤性关节炎，骨性关节炎。

2. 切口：外踝上10cm切口，沿腓骨后下缘弧形切开，弯向跗骨窦到第四跖骨基底。切除跗骨窦软组织，显露距骨体前外侧面。

3. 在踝上8cm锯断腓骨下翻，显露踝关节。踝内翻切除关节软骨面，矫正内外翻畸形，松解踝跖屈挛缩。

在胫骨远端外侧、距骨外侧凿浅槽，以备作为腓骨植骨之受区。腓骨相邻面凿成毛糙面，分别用螺丝钉固定，间隙植骨。或腓骨矢状面纵形劈开，腓骨外侧半作为骨板螺钉固定，腓骨内侧半截碎植骨。

在外髁上10cm左右截断，用螺钉将外侧半腓骨内移固定在胫骨及距骨上，内侧半腓骨截成骨条作为植骨材料植骨。

4. 踝关节外翻5°，外旋5~10°。相对于胫骨，距骨中立位或稍后移，内外侧中间和屈伸中立位。

斯式针在轴位胫跟固定，长腿管型石膏固定6周复查，然后更换短腿石膏继续固定4周。

四、后路踝关节融合术

1. 适应证：适用于有跟腱挛缩；同时融合踝关节与距下关节的踝关节病。

2. 切口：跟腱内缘纵形切口8CM，显露踝关节后方。切除胫距和跟距关节软骨面，从胫骨、跟骨后侧用骨凿凿数条带带的鱼鳞状骨片翻转植骨，间隙植骨。

3. 功能位石膏8、12周。或螺丝钉固定胫距、距跟关节。

五、骨栓式踝关节融合术

术式简单，术后反应小。

1. 适应证：无踝关节畸形的骨关节炎、创伤性关节炎病人。

2. 切口：经内踝作5CM切口，显露内踝。

用19mm圆锯的中心对准踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软面的骨芯，旋转90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。

③石膏固定3-4月，复查X片。可早期下地。

（六）关节镜下踝关节融合

适应证较窄，可以用于无明显畸形与骨缺损而需要关节融合的病例。

1. 适应证：关节炎保守治疗无效；X片表现为终末期关节炎的患者；适合年老患者。

2. 禁忌证：严重的前后倾斜需要纠正；内外翻角度大于15°-20°以上；踝关节旋转不良；距骨前脱位；明显的骨量丢失。

3. 手术原则：清除所有透明软骨和下层无血管的软骨下骨。将踝关节融合在适当位置，牢固的内固定。

4. 优点：提高融合率，融合时间加快，恢复时间缩短，平均愈合时间8.5周，开放式截骨术平均愈合时间14.5周。减少并发症，手术时间、出血量、止血带使用时间及住院平均时间均下降，手术瘢痕小，外表美观。

5. 缺点：医生学习曲线长；不能纠正严重的内外翻和旋转畸形。

6. 手术步骤

①准备工作：硬膜外麻醉、全麻等方式；备术中关节镜、电视透视设备；备踝关节牵引装置；备刨刀、磨头、15°角度刮匙、射频。

②关节软骨及软骨下骨处理

取前内侧、前外侧、后外侧入路置入刨刀、磨头、刮匙等工具去除关节软骨。

磨头去除大约1mm厚骨质直至出血，磨头在距骨、胫骨表面“点焊”出多个小凹，促进早期骨性愈合。

整个融合区打磨暴露至有血液供应的松质骨。

③固定

第1枚螺钉自内踝后侧向前下方向打入距骨头颈部；

第2枚螺钉自前内踝斜向下至距骨体部；

第3枚螺钉自胫骨远端前外侧向距骨体后内侧。

④踝关节融合位置

足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。

⑤手术后处理

小腿管型石膏固定4周后开始部分负重，定期复查至骨折愈合。

⑥病例报告：

病例报告之一，切口显露同前。

固定方法：

病例报告之二，xx，男，56岁，左踝创伤性关节炎。左踝崴伤6年，疼痛加剧3年。切口显露同前。

手术前资料

手术中资料

图23 手术后资料

讨论：关于踝关节置换和融合

1. 踝关节置换：剔除坏死的或失去功能的踝关节，使用人工踝关节进行替换，该手术方式的优势在于能够恢复一部分踝关节的活动功能。缺点在于远期可能出现假体松动、力线异常、纤维粘连、感染等并发症。此外关节置换较关节融合费用高。

2. 踝关节融合：可以使踝关节疼痛消失和增加关节稳定性，适合于对关节功能要求不高的老年人与体力劳动者。该手术方式简便、经济，手术效果确切，例如有创伤性关节炎时，踝关节已经出现粉碎性骨折，可以做关节融合手术效果比较好。弊端是术后踝关节活动功能受限。

作者简介

梁炳生，山西医科大学第二医院骨科主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家。

社会任职：山西省医师协会手外科医师分会会长，中国医师协会手外科医师分会常委，山西省医师协会骨科医师分会副会长，山西省医学会手外科专业委员会名誉主委；国家自然科学基金委员会评审专家，国家教育部学位中心评审专家；《中华手外科杂志》《中国实用手外科杂志》《中国修复重建外科杂志》编委，《实用骨科杂志》常务编委。