最新！骨质疏松性肱骨近端骨折中西医协同诊疗专家共识

通信作者：苏佳灿，方凡夫，王栋梁

来源：中华创伤杂志2024年3月第40卷第3期

肱骨近端骨折由直接或间接暴力所致，占全身骨折的3%~5%。伴随我国人口老龄化，65岁以上人群骨质疏松症患病率达32%；骨质疏松性肱骨近端骨折（OPHF）继发于骨质疏松症，发生率逐年增加。OPHF患者骨量低、质量差，常合并骨压缩、缺损，导致疼痛、畸形和活动受限，严重影响肩关节功能，造成巨大医疗和社会负担。

OPHF既有骨质疏松性骨折共性特点，又有特殊难点，如骨折粉碎复位困难、固定易失效等，故如何实现OPHF协同诊疗、充分发挥中西医优势来提高OPHF治疗效果是亟待解决的难题，但目前尚缺乏相关共识指导。本专家共识就OPHF的诊断、治疗与康复方面提出13条推荐意见，旨在促进OPHF中西医协同诊疗规范化、系统化、个性化，改善患者功能。

1、OPHF的中西医协同诊断

推荐意见1：肩关节正位+穿胸位X线片是诊断OPHF的基本方法；肩关节CT对发现隐匿性骨折和明确骨折移位程度有重要价值；中医骨质疏松症辨证分型是OPHF诊断的重要补充（推荐强度：强）。

在病史和体检基础上，OPHF影像学检查包括肩关节正位+穿胸位X线片，可显示大小结节、肱骨头、外科颈移位情况。对于复杂骨折可行CT扫描。CT三维重建有助于展示骨折移位详细信息，指导制订治疗方案。

在X线片和CT确诊OPHF基础上，中医辨证分型和分期是确诊OPHF的重要补充，指导中医汤药治疗。根据骨质疏松症诊疗相关指南，OPHF可采用中医辨证分型：（1）气滞血瘀证；（2）肾虚血瘀证；（3）脾肾阳虚证；（4）肝肾阴虚证。“三期辨证”是中医骨伤诊断的基本原则，不同时期OPHF患者所属证型有所差异。骨折后1~2周是血肿机化第一阶段或炎症期，以气滞血瘀证多见，为骨折早期；骨折中期指伤后3~6周，此时是原始骨痂形成期，患者多虚实夹杂之证；骨折后期一般为伤后7~8周，此阶段多为气血亏虚、肝肾不足。

推荐意见2：双能X线吸收测定法（DXA）是诊断骨质疏松症的首选方式，而定量CT（QCT）可用于细致评价肱骨近端骨质疏松程度（推荐强度：强）。

DXA骨密度检查是评价骨质疏松严重程度的“金标准”，是预测手术复位质量和螺钉切出风险的关键指标。主要测量区域涵盖身体核心骨骼部位，包括腰椎和股骨近端。如果无法准确测量腰椎和股骨近端，可选择桡骨远端1/3部位进行测量。世界卫生组织发布的骨质疏松症诊断标准规定，对于绝经后女性和50岁以上男性，DXA结果显示骨密度减少2.5个标准差（-2.5SD）或更多，就可诊断为骨质疏松症。QCT通常用于测量腰椎和（或）股骨近端的松质骨密度。目前国际上还未制定统一的QCT诊断标准用于评估骨质疏松症药物治疗疗效及预测OPHF风险。

2、OPHF的中西医协同治疗

2.1 非手术治疗

推荐意见3：对于无移位或一部分OPHF患者，行非手术治疗，中医传统正骨手法复位后进行固定，固定方法包括前臂吊带、贴胸位绑带、肩关节外展支具固定（推荐强度：强）。

非手术治疗是稳定、轻微移位骨折的首选。同时符合以下5个标准，可行非手术治疗：（1）肱骨头与肱骨干之间存在接触；（2）肱骨头未脱位；（3）肱骨头内翻或外翻成角小（头干角为100°~160°）；（4）骨折移位<1cm；（5）无关节面损伤。常见非手术治疗包括吊带固定、早期和逐渐加强物理治疗及康复。固定方法包括标准吊带、颈圈和袖套、肩部石膏、吊臂石膏和夹板。

推荐意见4：OPHF患者应积极行抗骨质疏松治疗，在充分给予钙剂和维生素D3基础上，根据患者身体条件选择促骨形成或抑制骨吸收治疗，延缓制动期快速骨丢失，促进骨愈合。根据辨证分型选择对应中医汤药治疗有助于改善骨质疏松，增强骨质量（推荐强度：强）。

推荐意见5：对于OPHF患者局部肿胀疼痛及关节僵硬等症状，采用中医外用药治疗、针灸疗法辅助治疗可减轻损伤局部肿痛及关节僵硬等症状（推荐强度：强）。

临床上治疗局部肿痛及关节僵硬常用外用药包括敷贴药（药膏、膏药、药散等）、搽擦药（酊剂、油剂等）、热熨药（熏洗湿敷药、坎离砂、熨药等）。毫针针刺、温针灸、电针、激光针灸等针灸疗法与中药汤剂、中成药、鲑鱼降钙素、钙片等联合使用，在提高骨质疏松症患者骨密度、促进骨代谢、缓解疼痛方面具有明显优势。

2.2 手术治疗

推荐意见6：对于骨折脱位或移位≥5mm且闭合复位失败的OPHF，采用锁定加压钢板和髓内钉治疗；若内侧壁缺损，可增加内侧锁定支撑钢板（推荐强度：弱）。

常用手术技术包括锁定加压钢板和髓内钉。锁定加压钢板固定的适应证：（1）二部分外科颈骨折，肱骨头相对于轴位移动或部分位移；（2）二部分至四部分大结节或小结节骨折，结节移位≥5mm；（3）移位关节面骨折，伴有关节面移位≥2mm；（4）二部分至四部分骨折，肱骨头相对于解剖头轴内翻或外翻角度≥30°。

髓内钉适用于伴有干骺端粉碎或累及干骺端的二部分至四部分骨折，尤其在结节移位较小情况下，能够在骨折固定早期阶段提供较高结构稳定性、减少骨折块活动、提供较高弯曲刚度。

推荐意见7：腓骨段移植和骨水泥增强有利于加强钢板内固定稳定性，效果优于单独内固定（推荐强度：弱）。

推荐意见8：对于大结节及肩袖完整的OPHF患者，半肩关节置换术（HA）效果良好；对于三部分和四部分OPHF、缺血性坏死风险较高患者，反向全肩关节置换术（RTSA）的并发症发生率低，关节活动度更好（推荐强度：强）。

肩关节置换术分为HA和RTSA，常见适应证包括高龄、骨折严重粉碎、肱骨头缺血性坏死高风险。因此，对三部分和四部分移位骨折、脱位骨折、内翻移位的撞击骨折常采用肩关节置换术。

推荐意见9：闭合复位经皮内固定适用于身体条件较差、无法耐受常规手术的OPHF患者（推荐强度：弱）。

对于身体条件较差、无法耐受长时间麻醉和手术的患者，可考虑闭合复位经皮克氏针内固定。该方法适用于多种类型OPHF：（1）涉及大结节、小结节或外科颈的二部分骨折；（2）累及大结节、小结节、外科颈的三部分骨折；（3）外翻型四部分骨折。闭合复位经皮内固定关键条件包括：（1）较好的骨质量；（2）粉碎、移位程度低；（3）闭合复位稳定；（4）完整内侧铰链；（5）患者配合。

推荐意见10：并发粘连性疾病和慢性软组织劳损的OPHF患者，可采用中医针刀治疗（推荐强度：强）。

对于OPHF术后常见肩关节粘连、关节活动功能受限等并发症，合理使用针刀疗法可降低肌肉、筋膜粘连程度，促进肩关节功能恢复。需要注意的是，对于发热、损伤部位感染、凝血功能障碍、严重糖尿病患者，禁用针刀治疗。

3、OPHF的中西医协同康复策略

推荐意见11：OPHF手术治疗患者术后固定1~2周再行功能锻炼，非手术治疗患者视骨折移位情况固定2周后开始功能锻炼，以缓解疼痛、避免关节僵硬。康复期遵循“动静结合”原则，可选用太极拳、五禽戏、八段锦进行锻炼（推荐强度：强）。

推荐意见12：心理因素影响OPHF患者预后，中医情志护理可改善患者术后心理状态、调节负性情绪、提高康复效果（推荐强度：弱）。

推荐意见13：OPHF患者康复阶段辨证施膳，膳食营养至关重要，以食疗药膳进行调理（推荐强度：弱）。

本文引用格式：

陈晓，张浩，王曼，等. 骨质疏松性肱骨近端骨折中西医协同诊疗专家共识（2024版）[J].中华创伤杂志，2024，40（3）：193-205. DOI：10.3760/cma.j.cn501098-20231229-00422.