近年来，随着老龄人口比例越来越高，肩袖退变损伤的患者也越来越多。肩袖损伤中巨大肩袖损伤约占30%，一般是指损伤范围>5cm，或者损伤累及>2条或更多肌腱，其治疗始终是一个巨大挑战。对于不可修复肩袖损伤（IRCT）的概念至今也尚未统一，通常认为3条以上肩袖撕裂或单条肩袖撕裂，断端回缩>3cm，或者肩袖断裂退变程度达到Goutallier3级或4级为不可修复肩袖损伤。

不可修复肩袖损伤并不仅仅指损伤范围大，通常需要在术中才能确定其不可修复性。研究认为，肩峰-肱骨头指数（AHI）对于不可修复肩袖损伤相关性较大，AHI<5.8mm的肩袖损伤基本为不可修复。其他相关因素包括：冈上肌腱脂肪退变慢性假瘫、切线征阳性、较大的中外侧撕裂以及撕裂涉及3或4根肌腱。目前，将不可修复肩袖撕裂分为不合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂、巨大不可修复肩袖撕裂、合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂这3类。

不可修复肩袖损伤的治疗目标主要是减轻患者疼痛、改善肩关节功能、恢复肩关节稳定性。目前治疗分为保守治疗和手术治疗，多数都会取得不同程度的症状改善。

一、保守治疗

对肩关节功能要求不高或存在严重手术禁忌证的老年患者，保守治疗可以缓解症状，减轻疼痛，改善功能，但远期疗效不确定。保守治疗的主要方法包括非甾体消炎止疼药（NSAIDs）、封闭以及理疗等。NSAIDs药物和肩峰下封闭治疗可以缓解疼痛，但是只有短期疗效观察，其远期疗效不确定，而且有可能会增加术后感染的潜在风险，因此不建议反复的激素注射。理疗主要针对三角肌、胸肌以及背阔肌的锻炼和功能康复。

二、手术治疗

主要包括关节镜下清理、肩袖部分修复术、肱二头肌长头腱切断或固定、肌腱转位术、上关节囊重建术、肩峰下球囊置入和反肩关节置换术等。

1、传统切开手术

传统切开手术传统切开手术是不可修复性巨大肩袖撕裂最初采用的手术方式，从三角肌入路显露撕裂后的肩袖组织，充分松解周围软组织再用缝线固定撕裂的肩袖组织。随着关节镜技术的研发与应用，传统切开手术的使用频率也逐渐降低，而且关节镜手术后再手术率更低，症状改善也更为明显，但是对于一些复杂的肩袖撕裂关节镜手术常规开展较难的情况下，有学者认为依然可以选择切开修复术。

2、关节镜下清理与肩峰下减压术

关节镜下清理与肩峰下减压手术，适用于保守治疗无效仍有临床症状，对肩关节运动功能要求不太高的患者。尽管手术无法修复撕裂退变和回缩严重的肩袖组织，但可清除炎性滑膜组织，解除肩峰撞击症状，可以改善功能并缓解疼痛症状。

3、部分修复

部分巨大肩袖损伤无法解剖重建时可采用部分修复的方法恢复一定的功能，并可有效缓解疼痛。部分修复尤其是后方肩袖的修复，对于恢复盂肱关节动力学具有非常重要的价值。有学者认为巨大肩袖损伤的部分修复重构了肩袖前部和后部的力偶，类似于“吊桥系统”，可恢复肩关节的力偶平衡，并将无功能的肩袖转变为有功能的肩袖组织。一项关于巨大肩袖损伤部分修复和完全修复的随机对照研究中，经过2年的随访发现两组病例UCLA评分没有明显差异。因此，对于不可修复肩袖损伤建议在清理的基础上尽量进行部分修复。部分修复在短期内能够缓解疼痛，改善功能，但长期疗效并不肯定，需要更多长期随访进行验证。

4、肱二头肌长头腱切断或固定术

肱二头肌长头腱是引起肩关节疼痛的主要原因之一，关节镜下清理、肩峰下减压后将肱二头肌长头腱切断、固定，主要适用于肩袖损伤伴肱二头肌腱退变疼痛、影响肩关节主动活动及对功能要求较低的老年不可修复肩袖损伤患者，术后患者满意率较高。有报道显示，对于伴有二头肌腱损伤的不可修复肩袖损伤，肱二头肌腱切断和固定可以有效减轻疼痛并改善功能，二者结果无明显差异。但对伴有小圆肌萎缩、术前有假瘫和严重肩袖撕裂患者，效果较差。

5、肌腱转位

对于因疼痛造成功能明显下降的肩袖损伤，以及进行初期重建成功率很低的患者，可以考虑肌腱移位术。肌腱转位的主要目的是重建肱骨头前后力偶平衡，从而缓解疼痛，改善功能，主要方法包括背阔肌转位术、下斜方肌转位术和胸大肌转位术等。但其效果并不确定，一般越年轻的患者往往效果越好。

背阔肌联合或不联合大圆肌腱转位术，是治疗巨大及不可修复肩袖损伤的常用方法。背阔肌转位的方法包括单切口与双切口和关节镜辅助下转位。作为邻近肩袖缺损的较大且有血运的肌腱，背阔肌可以重建肩关节外旋功能，对巨大不可修复肩袖损伤可以提供接近于完全功能恢复的修复方法。该术式主要适用于组织质量好，无或只有轻度盂肱关节骨关节炎，无严重功能受限的年轻患者。严格的适应证选择是该手术成功的关键。

前上部肩袖不可修复损伤，可以用胸大肌腱转位术治疗，这项技术对于肩胛下肌功能不全所造成的肩关节复发性前方不稳定有效。肩胛下肌腱不可修复损伤会导致前后力偶失衡，造成疼痛和内旋肌力下降。多项研究结果表明，术后疼痛症状得到缓解，术后肌力恢复到术前水平，主动与被动功能评分均有改善，长期随访结果满意。

斜方肌转位主要是用于改善臂丛神经损伤患者的肩关节外旋功能，生物力学研究显示下斜方肌转位对恢复肩关节外旋比背阔肌更有效。斜方肌转位治疗不可修复肩袖损伤需要严格选择适应证，该技术还缺乏远期随访的报道。

6、上关节囊重建技术（SCR）

上关节囊与冈上肌腱和肩胛下肌腱附着在肱骨大结节，生物力学研究提示上关节囊缺失会导致盂肱关节多向不稳定，尤其是外展5°~30°时肱骨头易向上方移位。上关节囊重建技术（SCR）最早由日本学者Mihata等提出，多项研究证明，SCR技术可以有效恢复肩关节活动功能，使患者重返运动及体力劳动。

随着材料与技术的发展，上关节囊重建的材料出现了同种异体真皮、脱细胞异体真皮、具有增强生物性功能的移植物等，均取得了良好的效果。重要的是移植物的材质和血管化，尽管早期SCR使用较多的异体去细胞真皮有较高的再撕裂率，但患者的临床功能仍得到改善，疼痛得到缓解。有学者使用同种异体跟腱移植重建上关节囊（SCR），失败率较高。有多位学者提出了自体肱二头肌长头腱（LHBT）移位以替代SCR重建上关节囊的方法，如“Chinese Way”、“Snake Technique”等，取得满意疗效。研究表明，自体LHBT移位重建上关节囊后在防止肱骨头上移方面可获得和阔筋膜重建上关节囊相同甚至更强的稳定性。但LHBT直径较小，对足印区覆盖有限，应力较为集中，其效果仍有争议。

7、肩峰下气囊占位器

肩峰下气囊占位器可以扩大肩峰下间隙，改善三角肌生物力学运动功能。2012年Savarese等首先报道镜下置入肩峰下生物可降解气囊占位器治疗不可修复肩袖损伤。通过在肩峰下植入一个生物降解型球囊增加肱骨头与肩峰的距离，减少了肱骨头与肩峰之间的摩擦，可明显缓解肩关节疼痛症状、改善肩关节功能。多项研究表明术后患者获得早期满意疗效。该技术有待长期随访和研究确认是否值得推广使用。

8、反肩置换

严重的肩袖损伤最终会改变盂肱关节运动力学特性，从而导致骨关节病。反肩置换是治疗肩袖骨关节严重损伤的终极治疗方法。反肩置换可以增加三角肌的张力，替代肩袖的作用，三角肌向上牵拉力量转化成球面旋转力量，增加其力臂使旋转中心内移，发挥稳定盂肱关节作用，不容易出现关节盂假体松动。

参考文献：

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