桡骨远端骨折治疗策略

作者：梁炳生

来源：山西医科大学第二医院

桡骨远端骨折约占全身骨折的10%，约占前臂骨折的75%。

一、桡骨远端的功能结构

尺桡骨远端功能上分为三柱；

桡骨远端包含桡侧柱及中柱；

尺骨远端和三角纤维软骨复合体构成尺侧柱。

图1 前后位X线显示尺桡骨远端三柱结构，R为桡侧柱，I为中柱，U为尺侧柱，P为桡骨远端基底干骺端

桡侧柱的骨折常包括以较大的、骨折线累及干骺端的茎突骨块居多，肱桡肌的牵拉常导致骨折块桡侧移位和关节面移位的加重。

中柱的骨折常导致掌侧缘、背侧壁、尺背侧部分及中间游离骨块;掌侧缘骨块及尺背侧部分骨块常累及大部分月骨关节面和全部的乙状切迹，是两个关键骨块。

中柱掌侧缘骨块是桡月短韧带和掌侧下尺桡韧带止点，累及这一部分的骨折为：（1）掌屈压缩导致的掌侧不稳定伴掌侧移位、中柱短缩骨折（掌侧Batton骨折）；（2）背伸压缩导致的轴向不稳定，腕骨的背侧移位，中柱背侧骨块和/或中间游离关节面骨块。

尺骨和三角纤维软骨复合体构成尺侧柱，尺侧柱是下尺桡稳定和前臂旋转运动的重要组成部分。下尺桡韧带的浅层和深层分别止于尺骨茎突尖部和尺骨小凹。桡骨远端骨折后桡骨的短缩、背侧移位和尺偏角的减小都会导致三角纤维软骨复合体和尺骨茎突的压力增加，导致继发的尺侧柱损伤。

二、影像学检查

X线检查：包括正位、斜位和侧位X线检查。

CT检查：CT可更好的评估中柱骨折，指导手术入路及固定方式。

三、分型

AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型，每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组。

A型关节外骨折；

B型部分关节内骨折；

C型全关节骨折；

 C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型;

 C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型;

 C3，桡骨骨折，干骺端关节面粉碎型。

四、治疗

1、对于无移位或轻度移位的闭合性骨折，或者有移位但可以复位且能保持稳定的骨折，短期制动后尽早开始功能锻炼，绝大多数患者可获得满意的疗效。保守治疗的方法包括闭合复位石膏、夹板或支具外固定。

2、手术治疗的目的旨在影像学上达到以下目的：桡骨短缩<5mm，尺偏角>15度，关节面骨块台阶<2mm，桡骨乙状切迹骨折移位<2mm，掌倾角恢复位于15度背倾与20度掌倾之间。

（1）要求恢复桡侧柱高度、尺偏角以及桡侧柱与中间柱之间关节面的连续；（2）中柱的治疗目的在于重建掌倾角、恢复关节面及桡骨乙状切迹的完整性；（3）尺侧柱是下尺桡旋转的中心，尺侧柱不当的处理会导致前臂旋转活动受限，下尺桡不稳定及持续的下尺桡疼痛。

3、手术

（1）术复位要求及要点

牵引下复位，恢复桡侧柱长度、固定桡骨茎突、掌侧缘骨折块、背尺侧角骨折块、游离关节内骨折块和背侧壁骨折块，达到恢复桡骨长度和角度的目的。

要点：掌倾角、尺偏角、桡骨高度、尺骨差异。

①掌倾角：在侧位像上，桡骨长轴的垂线和桡骨上下唇连线间的夹角，即为掌倾角，平均值为10°。桡骨远端骨折后，依据受伤的机制不同，骨折块发生成角移位，掌倾角也随之变大或变小。骨折复位要求恢复掌倾角，掌倾角可以作为术中复位的参考值。

图2 掌倾角欠妥

②尺偏角：桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角即为尺偏角，平均值为24°，小于15°具有手术指征。

③桡骨高度：首先作两条垂直于桡骨长铀的平行线，一条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝的尺侧角，这两条平行线之间的距离就是桡骨高度，平均12 mm，该值的测量用于判断桡骨的短缩程度。

图3 尺偏角及桡骨高度恢复

④尺骨差异（尺骨变异）：尺骨和桡骨在腕关节水平的高度差。在尺骨的关节面远端和桡骨乙状切迹的尺骨角分别作桡骨长轴的垂线，这两条平行线之间的垂直距离就是尺骨变异值。尺骨差异通常为负值，意味着桡骨长度超过尺骨，平均为-0.6mm。骨折后，测量该值可以帮助判断桡骨短缩的程度。尺骨差异超过5mm具有手术指证。

（2）多数骨折通过改良Henry入路、行掌侧钢板固定可以获得满意疗效。

但是对于：①合并关节面塌陷的桡骨茎突剪切骨折、复杂四部分粉碎性骨折，其背侧月骨面部分骨块不能通过掌侧入路复位；②合并腕骨间韧带断裂的复杂性骨折；③伤后3周或更长时间发生的背侧移位骨折，则需要考虑背侧入路、或掌背侧联合入路行钢板固定及辅以外固定架辅助治疗。

①掌侧入路

手术入路位于挠侧腕屈肌腱和挠动脉之间，桡侧屈腕肌腱尺侧进入有损伤正中神经掌皮支之虞！

沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口。打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角（可延长切口行腕管松解）。

将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经。

拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。如果骨折靠近桡骨最远端，则不必完全切断旋前方肌，可以将钢板插入旋前方肌下方进行固定。

不可剥离桡腕关节掌侧的外在韧带以显露关节面，因为这样可导致腕关节的不稳定！

掌侧的骨折块很少是单一的，大多为粉碎骨折。必须确认每一骨折块，将其撬拨复位。

A、标准：螺钉的长度刚刚好到对侧皮质却不穿过对侧皮质，钢板高度刚好到分水岭又没有高于分水岭，螺钉角度紧贴关节面但又没有穿入关节。

B、掌侧入路处理背侧或塌陷骨块，“Z”形切断肱桡肌，翻转桡骨近端，显露塌陷或背侧骨折块。

C、显露要充分，切口要尽量靠近远端，超过腕横纹;我们的经验是切口经过腕横纹时，增加一个锯齿切口，以防止腕部形成索状疤痕。

D、有时为了达到尽量复位好的关节面，可能需要将一些骨块旋转移开。这样就可以更好的显露、清除血肿。

E、在完成这些显露、清除血肿之后，主要由两个动作完成复位：第一个就是远端的牵引，第二个是背侧的按压。

F、由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定。

如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧“框架“固定，但放置高度不得超过“分水岭“解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。

然后可以用掌侧钢板作为复位依托，用左手大拇指按住钢板，食指按住背侧，另外一个手用克氏针进行临时固定。

图6 复位固定手法

G、克氏针主要经钢板穿3个方向：月骨窝、桡骨茎凸及横向或纵向固定(适用于十分粉碎或下尺桡关节损伤的患者)。骨折越复杂应用的克氏针越多，如果与螺钉打架，则更换克氏针。

H、置放钢板的位置十分重要，要注意尽量靠近远端，但不能超过分水岭;一般放置在分水岭稍微靠近端2mm，若太远端虽然可以防止边缘的骨折移位，但则需要用万象锁定螺钉，调节角度打钉，否则很容易穿进关节。

图7 箭头显示分水岭

图8 钢板放置于分水岭近侧2mm

②背侧入路 沿Lister结节做直切口。远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1cm 处。

对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0 cm克氏针临时固定。

根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0cm克氏针临时固定。

对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的“挤压“及植骨的“填塞“效应来固定。而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。

C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适。

五、术后处理

术后一般不需外固定。24h后即进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。术后3d行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。根据X线等影像学检查决定持重锻炼时间，一般在术后6周进行。

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