病例分享|髌骨成形术治疗严重髌股关节炎

在过去，髌股关节手术常导致多种并发症，因此临床医师对于髌股关节炎的治疗持消极态度。随着时代变化，髌股关节的重要性逐渐被认识，现在髌股关节炎的治疗处在发展阶段，髌骨成形术、关节软骨修复技术、髌股关节置换等技术的发展为髌股关节炎患者提供了不同治疗方案。但是在治疗方案选择中，会面临许多抉择，本文通过一例病例，讲解髌骨成形术在治疗中的应用，以期为大家带来一些新思路。

病例资料

闫xx，女性，60岁，2021年8月就诊。主诉双膝疼痛6年，加重2年，下蹲困难，蹲起、下楼梯疼痛，平地长距离行走疼痛。

查体：右膝内侧间隙压痛，髌骨周围压痛，研磨试验（+），关节活动范围0-100度。

术前X线片显示：正位片胫骨关节间隙良好，轻度骨质增生。侧位片可见髌骨与股骨外髁形成骨磨骨状态，髌上囊有游离体，骨赘产生。

术前X线

术前CT显示：髌骨与股骨外髁形成关节，周边有大量骨赘，软骨已经硬化，并伴有囊变。

术前CT

术前MRI显示：软骨破坏，形成骨磨骨。

术前MRI

结合影像学检查，该患者不适合做关节置换，最终选择关节镜探查后，切开行髌骨成形术。

外侧入路切开，打开关节囊，术中可见大量骨赘，用咬骨钳去除。骨赘去除后，原来的Wiberg Ⅲ型髌骨恢复变为Wiberg Ⅱ型髌骨。

术后半年随访良好，患者自述感觉良好，没有不适。

讨论

1、髌股关节炎发病特点

我国50岁以上人群中，髌股关节炎患病率高达23.9%，其中男性为20.5%，女性为25.8%。

屈膝负重时膝前痛（上下楼、蹲位站起）是其最主要症状。

体格检查通常显示下蹲试验阳性，髌骨研磨试验阳性，股四头肌抗阻试验阳性。X线片表现为髌股关节间隙狭窄，对合差，髌骨周围骨赘形成，软骨下骨骨硬化等。

2、髌股关节炎治疗方法

髌股关节炎治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括膝关节周围肌力训练、物理治疗、药物治疗等。

手术治疗也有多种，包括：①修复性手术治疗，如微骨折术，软骨成形术，骨软骨移植术等；②胫骨结节前内移位术，可用于髌股轨迹不良、Q角>20°的患者；③外侧支持带松解术，操作简便微创，通常在关节镜下手术时顺便进行韧带松解；④髌股关节置换术，当其他手术方式均失败时，可选择此种方式。

外侧支持韧带松解

在临床上，髌骨成形术更常见于在全膝关节置换术中作为处理髌骨的一种技术。随着关节镜技术的发展，镜下软骨修复，髌骨去神经化、外侧支持带松解等可作为微创治疗髌骨关节炎。而髌股关节置换术的逐渐普及，也给重度髌股关节炎患者的治疗带来更多选择。

虽然髌骨成形术在治疗髌股关节炎上暂时未被临床医生所重视，但其在单纯髌股关节炎的治疗上拥有独特优势。

髌骨成形术

首先，髌骨关节成形术能够恢复合适的髌股关节运动轨迹。很多文献报道中强调，在髌股关节中，合适的运动轨迹比“正常的”关节软骨更重要。

第二点，同镜下手术相比，切开术式具有更安全、更好的长期临床疗效，是一种安全的手术方式。切开行髌骨成形术可在直视下进行，避免过度去除髌骨导致髌骨高度丢失，以及因髌骨过薄会导致髌骨骨折，伸膝无力等并发症。

第三点，髌骨成形术后的髌骨在膝关节屈伸活动时更靠近膝关节内侧，这有效减少了髌股关节的外侧压力，更好的减除相关症状。

第四点，现有论文缺乏单独的髌骨成形术与髌股关节置换术治疗髌股关节炎临床疗效的对比研究。应用关键词“全膝关节置换术”“髌骨成形术”进行英文文献回顾筛选。在选择的7篇文献中，TKA+髌骨成形术与TKA+髌骨置换术患者膝前痛结果进行对比，结果富有争议，表明效果相当。

综上，对于重度髌股关节骨性关节炎，尤其是Wiberg Ⅲ型髌骨的髌股关节炎患者，髌骨成形术不失为一种治疗选择。但目前临床患者样本量较小，远期疗效有待进一步研究明确。

作者简介

杨久山，教授，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，山东中医药大学附属医院运动损伤骨科副主任。

学术任职：中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常委，中华医学会骨科学分会青年委员会运动医学学组委员，世界中医联合会骨关节疾病专委会运动医学学组副组长，山东省医学会运动医疗分会副主任委员，山东省医师协会急诊创伤医师分会运动创伤全修复委员会副主任委员等。

《骨科临床与研究杂志》、《实用骨科杂志》审稿专家。发表SCI 4篇，EI 1篇，核心期刊论文20余篇，参与著作三部及《踝关节镜》、《膝关节软骨》两部国外专著的翻译工作，主持和参与科研课题6项。