肱骨外上髁炎七大的诊疗要点及康复训练

概述

肱骨外上髁炎是一种前臂伸肌起点特别是桡侧伸腕短肌的慢性拉伤，以肘关节外侧反复疼痛为主要表现，俗称“网球肘”。该病与患者的工作及生活方式有关，主要涉及桡侧腕短伸肌的起点部位，桡侧腕长伸肌下表面及指总伸肌前缘也可涉及。

病因发病机制

目前认为急性肱骨外上髁炎与外上髁区域经受直接暴力以及极度、骤然的运动有关，因此急性发病多见于体育运动过程中。慢性肱骨外上髁炎的主要病因与反复、过度的伸腕、伸指及前臂旋后运动造成的肌腱损伤有关。这一疾病更多与繁重而单一的长期劳动方式有关，易患人群包括电脑程序员、木匠、屠夫、纺织工人等。

症状

肱骨外上髁炎常隐袭起病，患者主诉外侧肘关节疼痛，有时波及两侧。腕关节背伸时可诱发疼痛，疼痛可沿着伸肌群放射。患者常感腕关节力弱，避免做握手等动作，持物困难。

体格检查

桡侧腕短伸肌起点处有压痛，压痛点位于外上髁中点远端0.5~1cm偏前处。

抗阻伸腕试验：伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸时可诱发疼痛。

牵拉试验：伸肘时腕关节做大量程度掌屈及前臂抗阻旋后时会诱发疼痛。

握力测量：握力较对侧下降或用力握拳时诱发不适。

辅助检查

（1）X线平片

常规正、侧、轴位X线平片少有异常发现，但可以排除肘关节的合并疾病，如骨关节炎时关节后外侧旋转不稳定等。偶尔会发现钙化性腱鞘炎。

（2）MRI检查

MRI检查可见T1和T2信号增强，提示肌腱肥厚。部分患者合并出现关节积液、肱桡关节滑膜增生等表现。

治疗

肱骨外上髁炎患者的主要症状为疼痛，因此治疗的主要目标是控制疼痛，使损伤结构在组织病理学基础上得以恢复。

非手术治疗包括对患者宣教、患侧肘关节休息、冷敷、口服非留体抗炎药、局部注射、调整运动方式、肌肉力量练习以及适时佩戴支具、超短波与冲击波疗法等。

手术治疗适用于经非手术治疗无效或经过康复训练后仍不能缓解症状，病史超过4~6个月的患者。此外，部分出现合并症、存在持续痛静息痛，严重影响日常生活以及采用一些非手术治疗可能会中断体育运动及影响工作的患者也可考虑手术治疗。

1、切开手术

既往的切开手术有多种方式，应将所有病变组织并去除。手术采用外侧切口，切开皮肤及皮下组织后，寻找桡侧腕长伸肌与指总伸肌，在两者之间进入并显露桡侧腕短伸肌，将其自肱骨外上髁起点处以锐刀剥离并翻转，判断病变组织范围后彻底切除。将不同伸肌之间的筋膜组织缝合，逐层关闭伤口。

注意要点

为避免外侧尺骨副韧带的过度切除引起医源性肘关节不稳定，不应切除桡骨头后方的外侧尺骨副韧带和关节囊。

由于桡侧腕短伸肌松解不完全或肘管综合征，症状可能复发。

软组织粗暴牵拉可引起骨间后挠神经分支或浅表感觉神经的损伤。

2、关节镜手术

外侧入路则是主要的操作途径，前方的内侧入路作为观察通路可很好地观察肘关节外侧的病变情况，后方的入路主要用于治疗合并的桡骨关节滑膜增生与皱襞形成。镜下可见桡侧腕短伸肌腱在起点偏远处存在不同程度的退行性变与损伤，其质地、颜色、完整性均与正常肌腱不同。

Baker等将损伤分为3型：第1型为关节镜下关节囊完整；第2型为关节囊下表面呈线性撕裂；第3型为关节囊完全撕裂与退缩。

检查时如发现肱桡关节存在软骨退行性变、邻近区域滑膜增厚、出现滑膜皱襞（是引发疼痛的原因之一），需一并处理。

技术要点

将近端前内侧入路作为主要的观察入路，以刨刀或射频消融刀头通过近端前外侧入路进入关节，去除外侧关节囊直至显露出桡侧腕短伸肌在外上髁的起点，从近端开始向远端逐步彻底切除该肌腱的病变部分，直至切除到正常肌腱部分为止。

术后康复

术后0~3天

①“张手握拳”练习。

②肘关节活动度练习和肘关节肌力练习。

术后4天~4周

①肘关节屈曲活动度练习（屈曲90°范围以内、屈曲90°范围以上）。

②伸展练习（即伸直肘关节）。

③静力性肌力练习（屈肘肌力-肱二头肌练习、伸肘肌力-肱三头肌练习）。

术后4周

①恢复小臂旋转活动度（旋前、旋后）。

②恢复小臂旋转肌力，前臂旋转练习。

③康复支具保护：运动、劳作时用有弹性的护肘，或专门的肘关节保护带绑紧前臂远端，减少肌肉收缩时对伸肌腿的过度反复牵拉。可有效地缓解症状、避免复发。

注意：力量练习的重量应根据自身条件而定，必须非常小心，练习时不应该有疼痛感，在无痛或微痛范围内活动，以避免再次损伤。练后及时予以冰敷。

参考文献：

《现代骨科运动医学》

《坎贝尔手术学第5卷运动医学》

《运动医学手术技术图谱技巧与陷阱》

《实用骨科学》