2023国际共识声明：尤文肉瘤的管理

尤文肉瘤（Ewing sarcoma，ES）是一种骨和软组织的恶性肿瘤，常见于青少年和年轻人。通过合作和连续的治疗性临床试验，ES的治疗在过去40年中不断发展。化疗方案通过改变剂量和频率得到了改进，再加上局部控制措施的进步，治疗结果使大多数局部疾病患者治愈，而转移性和复发性疾病患者的治愈率仍然很低。

国际尤文肉瘤肿瘤委员会是一个多机构、多学科的肿瘤委员会，每月开会讨论具有挑战性的ES病例。讨论出了常见、频繁关注的问题清单，以小组形式研究了主题，并根据现有证据提出了适用于ES前期管理的7个突出主题。涵盖的具体主题包括骨髓穿刺和活检与氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（FDG-PET）相比用于初始评估的适应证、间歇压缩化疗在18岁及以上患者中的作用、在长春新碱/多柔比星/环磷酰胺（VDC）中添加异环磷酰胺/依托泊苷（IE）对转移性疾病患者的作用、高剂量化疗联合自体干细胞移植的数据和作用、维持治疗和全肺照射等。

虽然该指南无意取代治疗医生的临床判断，但该指南将侧重于为尤文肉瘤患者的前期管理制定共识声明。

问题（7）和声明（7）：

该共识回答以下问题：

问题1：新诊断ES患者应如何评估其转移性疾病？

声明1：建议在新诊断的ES患者的初始检查中纳入氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）。在正电子发射计算机断层显像（PET-CT）不可进行的中心，放射性核素骨显像检查（骨扫描）可以替代，但已知效果较差。在FDG-PET和其他分期评估阴性的情况下，在初始检查中省略骨髓活检是合理的。如果影像学检查显示怀疑转移性疾病或骨髓受累，建议进行双侧骨髓活检，以确认受累情况，并为评估未来治疗效果建立基线。此外，可以收集骨髓用于肿瘤登记或临床试验的研究。

问题2：18岁及以上局限性ES患者，是否应接受间隔压缩化疗[长春新碱/多柔比星/环磷酰胺（VDC）和异环磷酰胺/依托泊苷（IE）]？

声明2：尽管支持在局部ES成人患者中使用间歇压缩化疗的前瞻性数据有限，但现有数据表明间期压缩给药是可行且安全的，因此应考虑，因为与非压缩给药相比，它可以改善结局。

问题3：ES患者应该进行多少个周期的化疗[长春新碱/多柔比星/环磷酰胺（VDC）和异环磷酰胺/依托泊苷（IE）]？

声明3：鉴于缺乏直接比较两种给药方案的前瞻性数据，以及可能没有明显获益的毒性，推荐ES患者进行14个周期的间隔压缩VDC/IE（而不是17个周期）。

问题4：新诊断的转移性ES患者是否应给予异环磷酰胺/依托泊苷（IE）？

声明4：尽管在临床实践中常规使用，并且经常作为转移性ES患者临床试验的对照组，但目前可用的生存和毒性数据并未表明添加IE可以改善该患者群体的结局。因此，我们认为在临床试验参与之外添加IE的决定由治疗提供者自行决定，并保证与患者进行有效和知情的对话。进一步的研究可以阐明是否有任何亚组的患者受益。

问题5：高剂量化疗后自体干细胞移植在ES的前期治疗中是否有作用?

声明5： 高剂量化疗（HDC）合自体干细胞移植（ASCT），通常不适用于治疗新诊断的ES，特别是在新辅助压缩VDC/IE时代，应在个体基础上进行考虑，最好在前瞻性临床试验的背景下进行考虑。更多的数据可以进一步阐明其作用。

问题6：维持化疗（Maintenance chemotherapy）的作用是什么?

声明6：支持在 ES 患者中使用维持化疗的数据有限。因此，建议维持化疗的使用仅限于临床试验环境，或在与患者就这种方法的风险和预期益处进行有效的对话之后。

问题7：全肺放疗（Whole-lung irradiation, WLI）在转移性ES中的作用是什么?

声明7：根据目前的证据，累及肺部的转移性 ES 患者应考虑进行WLI；对化疗有良好反应的患者以及仅肺转移性疾病患者的疗效最好。建议剂量为 15-18 Gy，对于 6岁以下的患者，剂量降至12 Gy。WLI的肺毒性可能随着远离高剂量化疗的时间而降低。立体定向放疗（SBRT）作为一种治疗非肺转移的巩固工具，已成为分割放疗的有效替代方案。

结论：在前期评估、化疗和新诊断ES患者的转移性疾病方法中，本文描述了一种基于现有数据的共识方法。未来的前瞻性随机对照试验应收集用于疾病前期评估的影像学数据，进一步研究成人间隔压缩化疗，直接比较14个周期与17个周期的间歇压缩化疗，根据确定的预后因素将患者随机分配到高剂量化疗联合自体干细胞移植，研究维持方案及其毒性，并研究全肺放疗-调强适形放射治疗和立体定向放疗在转移性疾病患者的巩固治疗中的作用。此类试验需要以协调和多学科的方式解决这些问题，此外还要开发更有效和毒性更小的ES疗法。

参考文献：

Gupta A, Riedel RF, Shah C, Borinstein SC, Isakoff MS, Chugh R, Rosenblum JM, Murphy ES, Campbell SR, Albert CM, Zahler S, Thomas SM, Trucco M. Consensus recommendations in the management of Ewing sarcoma from the National Ewing Sarcoma Tumor Board. Cancer. 2023 Jul 5. doi: 10.1002/cncr.34942. Epub ahead of print. PMID: 37403815.

作者简介

高曙光，中南大学湘雅医院骨科副主任，博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师。

擅长关节镜微创手术（髋、膝、肩、肘）以及人工关节置换和翻修（髋、膝）。

学术任职：中国医师协会骨科医师分会髋关节学组及保膝学组委员；中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员；湖南省医学会骨科专业委员会青年委员会副主任委员；湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。美国RUSH大学医学中心、德国Lubinus、Waldkrankenhaus RudolfElle和St.Marien-Hospital访问学者。

科研成果：主持国家自然科学基金2项和省部级课题5项，在BMJ、Thromb Res、Osteoarthritis Cartilage、Arthroscopy等期刊发表论文SCI收录论文38篇（第一作者及通讯作者）。获得国家专利21项，其中国家发明专利2项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖2项（排名第1），中南大学医疗新技术成果奖二等奖1项（排名第1）、湖南省医学科技奖二等奖1项（排名第1）、湖南省自然科学二等奖1项（排名第2）、华夏医学科技奖一等奖1项（排名第5）。执笔2部诊疗指南和1部专家共识。

入选湖湘青年英才、中南大学升华育英计划和湖南省高层次卫生人才“225”工程医学学科骨干人才培养对象。获得中南大学“青年岗位能手”、湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。