最新指南|创伤骨科慢性难愈性创面诊疗9条推荐意见

慢性难愈性创面（chronic refractory wound，CRW）是一类接受规范系统治疗后仍不能在预期时间内完成结构和功能上完全修复的创面。国际创面修复学会曾对CRW进行界定，即无法及时完成正常而有序的生理修复过程，达到结构和功能上完全恢复的创面称为CRW；在临床上，通常将经过规范且完整的4周及以上治疗后，仍未能愈合且无愈合倾向的创面称之为CRW。也有一种临床观点认为，当创面每周不能缩小10%~15%，或超过1个月不能缩小50%，则被认为CRW。然而，不同原因形成的慢性创面的愈合过程受多重因素的影响，故4周的时间界定并非为绝对的定义标准。

目前，有专家认为，CRW的界定必须同时满足两个必要条件：（1）有明确的致病原因；（2）正规治疗4周无愈合趋势。对CRW准确而统一的界定，是早期准确诊断和提高疗效的前提。在付小兵院士牵头实施的规范化体表CRW治疗体系研究中，已将CRW明确界定为有特定致病原因且经严格治疗4周后未愈的创面。

临床上，常见的创伤骨科CRW包括糖尿病创面、压力性创面、感染性创面及创伤性创面等，严重影响患者生活质量的同时造成巨大的医疗负担。目前，CRW的发病率呈逐年增长的趋势，且其发病机制复杂多样，病程较长，常需临床多学科的协作诊疗。在创伤骨科的诊疗工作中，CRW因其发病机制复杂且多样和患者机体状况差等原因，成为临床治疗难题。近年来，随着多学科交叉协作的不断发展，创伤骨科CRW的治疗效果得到显著改善。然而，我国在处理该类创面时缺乏统一的规范化诊疗指南，导致该类创面的诊疗现状并不令人满意。

因此，中国医师协会骨科医师分会、中华医学会骨科学分会、中华医学会创伤学分会及中国医师协会急救复苏专业委员会创伤骨科与多发伤学组组织全国多位创伤骨科专家，基于最新循证医学证据，制订《创伤骨科慢性难愈性创面诊疗指南(2023版)》，从CRW的流行病学、诊断、治疗、术后管理、并发症预防与合并症管理及康复治疗与健康教育等方面提出9条推荐意见，为CRW的诊疗提供可靠的临床依据。

推荐意见1：CRW的诊断首先要明确致病因素，结合既往史，采取特征性检查技术，作出全面诊断。如：细菌培养对诊断感染性创面至关重要;糖尿病患者既往史有助于糖尿病创面的诊断（证据等级：A；推荐强度：强）。

推荐意见2：CRW的传统手术治疗多以清创术后Ⅰ期或Ⅱ期行自体皮片移植为主。其中清创遵循适度原则，皮片移植适用于受区血供良好的创面，联合VSD可有效提高CRW植皮后的皮片成活率，加快创面愈合（证据等级：A；推荐强度：强）。

推荐意见3：VSD技术在创面治疗中具有显著的优势，可有效提升皮片和皮瓣移植的存活率，促进创面愈合，但使用中应注意合理选择、规范操作和动态观察（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见4：皮瓣移植术适用于损伤较深、面积较大的CRW，临床医师应根据创面情况灵活选用不同的皮瓣类型进行移植（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见5：TTT技术可有效改善足部血供，具备操作简易且创伤小的特点，适用于血管病变型创面，但应重视其应力性骨折、骨不连及皮肤坏死等风险（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见6：血管重建技术适用于血管或血管-神经病变导致的CRW，需多学科联合评估并制订治疗方案，进行血管重建治疗的同时应注重改善机体血液循环、预防感染、控制血糖和神经营养支持（证据等级：C；推荐强度：中）。

推荐意见7：在一般术后支持治疗的基础上，基于CRW患者所接受的手术方式，制订个性化的术后管理方案，加速创面愈合（证据等级：B；推荐强度：强）。

推荐意见8：在进行有创操作前需完善术前评估和既往史调查，注重多学科联合诊疗，选择合适的麻醉方式，避免心脑血管意外等并发症发生;对于合并开放性骨折或感染、糖尿病、压力性损伤的CRW患者，应同时注重合并症的诊疗以改善机体基础状况（证据等级：A；推荐强度：强）。

推荐意见9：在严格把握康复治疗适应证与禁忌证的前提下，合理制订康复治疗方案；结合患者病情特征，对CRW患者行个性化健康教育（证据等级：C；推荐强度：中）。

本文引用格式：熊元，米博斌，闫晨晨，等. 创伤骨科慢性难愈性创面诊疗指南（2023版）[J]. 中华创伤杂志，2023，39（6）：481-493.DOI:10.3760/cma.j.cn501098⁃20230306⁃00118.

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