有问必答|肩关节前向不稳的临床诊断与治疗

肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节，肩关节前向不稳是指肩关节前方不稳定引起的肩关节复发性前脱位，一般是由外伤引起。

一、肩关节前向不稳的临床表现

临床表现患肩关节易“滑脱”，疼痛轻微，外展、外旋位恐惧感。

二、肩关节前向不稳的体格检查

1、肩关节活动度检查，包括前屈上举，体侧外旋、内旋，体前内收、外展90°内旋及外旋等各个角度的活动范围。

2、肩部肌肉力量检查，对包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、肱二头肌、肱三头肌在内的肌肉力量测试。

3、恐惧试验和复位试验，是诊断肩关节前向不稳最重要的体格检查方法。

4、Gagey试验，可以评估估盂肱下韧带松弛程度。

三、肩关节前向不稳的影像学检查

在评估肩关节前向不稳时，影像学检查必不可少，常用检查方法包括X线片、三维CT及MRI。三维CT评估准确性较高，是目前首选影像学检查手段。

四、肩关节前向不稳的常见病理改变

1、盂唇-关节囊韧带复合体损伤

一般将前下盂唇-盂肱韧带复合体损伤细分为Bankart损伤、ALPSA损伤、Perthes 损伤、GLAD 损伤等。

（1）Bankart损伤，肩关节前下盂唇撕脱、前方关节囊-骨膜完全撕裂，伴或不伴相应区域盂骨膜的撕脱或剥离。

（2）ALPSA损伤（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion），前下盂唇连同相应局部骨膜套袖状撕裂并移位至肩胛盂内侧，盂唇在肩胛盂前缘消失。

（3）GLAD损伤（glenolabral articular disruption），单纯的前下盂唇的关节内损伤，不伴骨膜损伤，盂肱下韧带的止点常完整。

（4）Perthes损伤，肩关节前下盂唇及相应区域骨膜自肩胛盂的剥离，但骨膜完整无撕裂。盂唇及骨膜的联系完整。

2、骨性损伤

（1）Hill-Sachs损伤，指肱骨头后上方的骨或软骨缺损，是肩关节前下脱位时，肱骨头的后外侧与前下盂撞击引起。Calandra将Hill-Sachs损伤分为三度：Ⅰ度，软骨性；Ⅱ度，骨软骨性；Ⅲ度，骨性。

（2）Bony Bankart损伤，指伴有肩胛盂前下方骨折或骨缺损的Bankart损伤。

3、关节囊、韧带损伤

主要是指HAGL损伤，即肩关节盂肱下韧带肱骨头止点处的撕脱损伤。

五、肩关节前向不稳的治疗

1、非手术治疗

适用于关节功能要求低以及关节盂骨缺损面积小的老年患者。多次脱位的肩关节前向不稳患者通过非手术治疗关节能够恢复稳定的概率低，而反复脱位会导致关节内软组织和骨性损伤加重，不利于手术修复，因此，这种情况下非手术治疗的价值有限。但对于初次脱位患者来说，有可能通过非手术治疗尽可能降低之后的复发脱位率。非手术治疗主要包括初次脱位后3~6 周的外旋位制动，随后行肩袖和肩胛带肌肉力量的练习。

2、手术治疗

对于肩关节曾出现过2次以上的前脱位或半脱位、肩关节前向不稳诊断明确的患者，因非手术治疗很难恢复关节的稳定性，且前脱位会增加前方组织的损伤，因而建议尽早进行手术治疗。

（1）关节镜下Bankart修复术，由于导致肩关节前向不稳最常见的损伤是Bankart损伤，以及前关节囊和盂肱韧带的拉伸和延长，因此，直接修复撕脱的盂唇并紧缩前关节囊和盂肱韧带是处理这类损伤的解剖型修复手术的核心内容。

（2）前关节囊撕裂的关节镜下修复术，有时，对肩关节前向不稳患者进行手术治疗时，术中会发现前关节囊及盂肱韧带本身有明显的撕裂。这种关节囊的撕裂可能单独出现，也可能和盂唇撕裂同时存在。这时，在修复时需要注意，锚钉的尾线应跨越关节囊撕裂处，这样打结后可同时关闭前关节囊的裂口。

（3）HAGL损伤的关节镜下修复术，术中需在关节囊和盂肱韧带在小结节上的止点处植入缝合锚钉，修复关节囊。

（4）肩关节前方骨性Bankart损伤修复术，采用关节镜下复位，缝合锚钉固定的手术技术多数情况下可有效治疗合并骨性Bankart损伤的肩关节前向不稳。当肩盂前缘骨折块不大时，单排锚钉的修复就可以达到满意的生物力学强度；如果前方骨折块很大，则需要采用双排锚钉固定的技术。

（5）Hill-Sachs损伤的处理，对于巨大肱骨头的骨性损伤的处理也是目前临床上一个争议较大的话题。现有的治疗方法主要包括：①采用骨或骨软骨移植，甚至是假体置换的方法对缺损进行填充；②采用肱骨近端旋转截骨技术改变肩关节运动过程中肱骨头与肩盂的接触部位；③通过关节囊的紧缩限制关节活动；④通过将后方肩袖肌腱填充固定入肱骨头的骨性损伤内，从而使其变为关节外结构，防止在运动过程中出现肩盂前缘卡入肱骨头缺损内的现象。

（6）合并明显肩盂骨缺损的肩关节前向不稳的修复，治疗此类患者时，可选择的手术方式有以下几种：①喙突尖端的截骨移植术，即Bristow术；②喙突主体的截骨移植术，即Latarjet术；③自体或异体骨移植术，即Eden-Hybinette术。

参考文献：

1.骨科学第2版

2.现代骨科运动医学