老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识（2023版）

来源：中华创伤杂志，中华护理学会骨科护理专业委员会

通信作者：高远

髋部骨折是老年人最严重的骨质疏松性骨折，致残率高达50%，术后1年致死率可达28%~36%^[1‑2]。随着我国人口老龄化加剧，老年髋部骨折患者的绝对数量将激增。预计到2050年，我国每年将新增130万例老年髋部骨折患者，给家庭及社会带来沉重的经济负担^[3‑4]。手术治疗及多学科协作管理可减少骨折断端出血、缓解疼痛，尽早恢复运动功能，缩短住院时间、减少医疗费用，已成为老年髋部骨折公认的最主要治疗方法及管理模式^[5‑6]，但由于高龄、衰弱、合并症等因素，老年髋部骨折患者围术期发生不良事件的风险显著增加^[7‑8]。因此，加强围术期综合管理、降低围术期风险是临床关注的重点问题。护理作为老年髋部骨折围术期综合管理的重要组成部分，对预防并发症、促进早期康复、改善远期预后具有重要作用^[9]。但年龄所致的身体机能下降、疾病所致的功能损伤、麻醉及手术对机体储备的二次打击使老年髋部骨折患者的护理难度增加，且现有指南或共识多关注手术、麻醉及抗骨质疏松治疗等问题^[10‑12]，对护理问题的关注较少，同时国内缺乏标准化的围术期护理临床实践规范。因此，中华护理学会骨科护理专业委员会组织相关领域专家，基于循证医学方法，围绕老年髋部骨折患者的健康教育、病情监测与观察、并发症风险评估与预防、康复训练等重点内容制订《老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识（2023版）》（下称“本共识”），旨在规范我国老年髋部骨折围术期护理。

证据质量和推荐强度共识证据参考牛津循证医学中心证据分级，推荐意见强度参考推荐分级评估、制订与评价（GRADE）系统^[13] 见表1，2。

表1 牛津循证医学中心证据分级

表2 GRADE推荐强度分级

老年髋部骨折围术期护理

1、健康教育

推荐意见1：通过多种形式对患者和照护者进行健康教育（推荐强度：强；证据等级：A）。

健康教育对缓解患者和照护者紧张、焦虑和恐惧等负性情绪，获得信任、理解及配合具有重要作用^[14]。可通过口头、文字、图片、视频等形式，对患者和照护者进行健康教育。术前健康教育内容应包括住院流程、病情解释、饮食指导、戒烟戒酒及术前康复训练指导等^[15]。术后健康教育内容包括抗骨质疏松治疗、跌倒预防、康复训练等。因衰弱、骨质疏松、步态异常等原因，老年髋部骨折患者跌倒及再骨折风险增加，95%的髋部骨折由跌倒导致^[16]，可使用跌倒风险评估工具（如Morse量表）评估患者跌倒发生风险，使用骨折风险评估工具（FRAX）评估患者髋部或主要部位骨质疏松性骨折风险^[17]，做好患者的跌倒及再骨折预防教育。

2、病情监测与观察

（1）血压、血糖、体温及血氧饱和度

推荐意见2：密切监测并维持围术期血压、血糖、体温及血氧饱和度（推荐强度：强；证据等级：B）。

高达70%的老年髋部骨折患者合并高血压^[18‑19]，且因手术出血、麻醉药物及体液再分布，患者术中易出现低血容量、低血压状态，可导致其术后急性肾损伤、心肌损伤，增加术后5d的死亡风险^[20]。入院时应仔细询问患者高血压病史、药物治疗方案、血压控制水平、有无低血压发作、有无心脑血管并发症，遵医嘱指导患者服用降压药并定期监测血压，避免血压大幅波动，降压不可太快或降至太低。对于因紧张、焦虑等情绪造成的围术期高血压，积极进行心理疏导。中华医学会麻醉学分会专家共识指出，钙通道阻滞剂类降压药物可改善心肌氧供需平衡，增强麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到手术当日；血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂类降压药物可能增加术中低血压的风险，推荐手术当天停药;术前应继续服用β受体阻滞剂类降压药物，避免突然停药造成的血压反跳现象^[21]。术中密切监测血压，避免术中低血压[收缩压<80mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均动脉压<60~70mmHg]出现^[22]。围术期高血压患者血压控制目标为<150/90mmHg，如同时合并糖尿病、慢性肾病时，血压控制目标则为<140/90mmHg^[21‑23]，当合并严重心脑血管疾病时，进行有创血压监测^[24]。

血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。围术期血糖控制不佳会导致术后感染、心脑血管事件和死亡风险增加^[25]。应常规筛查老年髋部骨折患者空腹或随机血糖；仔细询问合并糖尿病患者的药物治疗方案、血糖控制水平、波动范围、有无低血糖发作及糖尿病并发症，常规检测其糖化血红蛋白，每日监测空腹、餐后2h和睡前血糖，遵医嘱指导患者口服降血糖药物或使用胰岛素，并监测药物治疗后血糖。中华医学会麻醉学分会专家共识推荐围术期血糖控制在7.8~10.0mmol/L，对于高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限可适当放宽至12.0~13.9mmol/L^[26]。

低体温是指由于各种原因导致机体核心温度<36℃。由于手术室环境温度较低，皮肤消毒等术前准备时裸露面积大、时间长，加上全身麻醉引起的体温调节迟缓、核心体温下降等因素，患者容易出现术中低体温。研究结果表明，术中低体温的髋部骨折患者术后30d死亡风险增加2.6倍^[27]。术前可采用围术期低体温风险概率评分表评估患者低体温风险^[28‑29]，术中连续监测患者体温，减少裸露部位暴露面积和暴露时间，将液体加温至37℃后输注或冲洗术区，必要时采用保温毯等加温设备^[30]。

低氧血症是指氧合指数即动脉血氧分压与吸入氧浓度百分比的比值（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg^[31]。老年髋部骨折患者呼吸系统退行性改变，加上手术应激及麻醉药物呼吸抑制的影响，易发生低氧血症。据报道，老年髋部骨折患者围术期低氧血症发生率约为17%^[32]，低氧血症可导致出现神经精神症状、心肌缺血、术后肺炎、呼吸窘迫、伤口愈合延迟和伤口感染^[33]。术中应密切监测患者血氧饱和度，定期行动脉血气分析。欧洲麻醉学会和欧洲重症监护医学会（ESA/ESICM）联合发布的指南指出，常规吸氧并不能完全预防低氧血症的发生，建议利用无创正压通气或持续气道正压通气改善围术期氧合状态^[31]。

（2）疼痛

推荐意见3：动态评估疼痛程度，尽早开始镇痛治疗，做好镇痛后再评估（推荐强度：强；证据等级：A）。

疼痛是老年髋部骨折患者发生围术期谵妄、焦虑、抑郁、快速型心律失常和心肌梗死的重要危险因素。高达73%的老年髋部骨折患者会出现持续性重度疼痛^[34]，因此，需要重视老年髋部骨折患者围术期疼痛的评估。患者自我报告是评估疼痛严重程度的最有效方法^[35]。目前常用的疼痛评估工具包括疼痛数字评分（NRS）、视觉模拟评分（VAS）等；对有言语障碍或严重认知功能障碍的患者，可从面部表情、异常发声、肢体动作、心理状态变化等方面进行综合疼痛评估^[6，36]。有效疼痛管理方法包括非药物干预、药物干预及周围神经阻滞。非药物干预主要包括物理疗法（如局部冰敷、针灸、经皮电刺激）和心理疗法（如认知行为疗法，呼吸放松训练）。澳大利亚和新西兰髋部骨折登记处（ANZHFR）指南建议，围术期疼痛的药物干预首选对乙酰氨基酚（非甾体类抗炎药），效果欠佳者可阶梯使用弱效或强效阿片类药物^[37]。鉴于老年髋部骨折患者使用非甾体类抗炎药后心血管和胃肠道的不良事件发生风险，围术期应谨慎使用^[37]。美国骨科医师协会（AAOS）指南推荐尽早进行周围神经阻滞，主要包括髂筋膜、股神经、坐骨神经及髋关节囊周神经阻滞等，可显著降低谵妄和心肌缺血风险^[11]。因此，有条件者可积极开展周围神经阻滞，镇痛后应注意观察药物疗效及不良反应，30min后再次行疼痛评估。

（3）营养

推荐意见4：入院时筛查和评估患者营养状态，必要时遵医嘱行肠内/外营养支持治疗（推荐强度：强；证据等级：B）。

营养不良在老年髋部骨折患者围术期的发生率为30%~60%^[38]，是导致住院时间延长、并发症和病死率升高的重要危险因素^[39‑40]。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南推荐应用营养风险筛查（NRS‑2002）、营养不良通用筛查工具（MUST）等对所有患者进行营养筛查^[41]。有营养不良风险者可利用血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等反映营养状况的检验指标，或利用基于生物电阻抗分析的人体成分分析仪等工具进一步评估^[42]。术前对营养不良患者进行个性化营养支持，尽可能缩短术前禁食禁饮时间，禁食时间不超过6~8h，禁水时间不超过2h^[43]。能够经口进食患者首选口服营养补充剂等肠内营养支持，一项纳入41项RCT的系统综述表明，老年髋部骨折患者围术期口服营养补充剂可降低术后12个月并发症发生率及病死率^[44]。如无法耐受或无法满足营养需求者，可考虑联合使用肠外营养支持。

（4）水电解质平衡

推荐意见5：密切观察患者水电解质紊乱的临床表现，关注电解质检查结果，掌握常见电解质危急值（推荐强度：强；证据等级：B）。

围术期液体不足和过量均与术后心肺并发症风险增加密切相关。传统围术期液体管理观念倾向于液体正平衡，以补充围术期生理需要量、提高有效循环灌注。然而，过度补液容易引起组织水肿、心功能不全等并发症，目前围术期液体管理多主张限制性输液。电解质紊乱在老年髋部骨折患者中普遍存在。低钾血症、低钠血症、高钾血症在老年髋部骨折患者中的发生率分别为19.8%、19.0%和6.6%，均与术后30d病死率升高相关^[45‑46]，应详细记录患者出入量，尤其是尿量变化，询问并观察患者有无水电解质紊乱的临床表现，关注电解质检查结果，熟悉常见电解质危急值并及时报告医师，遵医嘱调节水电解质平衡。同时应注意控制补液总量和速度。

3、并发症风险评估与预防

（1）压力性损伤

推荐意见6：常规评估压力性损伤风险并积极预防（推荐强度：强；证据等级：B）。

压力性损伤在老年髋部骨折患者围术期的发生率为5%~36%^[47]，长时间卧床制动及翻身困难导致体表骨性凸起处的皮肤、皮下甚至肌肉等软组织持续受压，局部缺血缺氧，组织坏死。国际骨科护理协会（ICON）的髋部骨折护理指南建议入院时常规检查老年髋部骨折患者全身皮肤，可用Braden或Norton量表评估患者压力性损伤风险，密切监测患者皮肤状况，特别是骶骨、健侧大转子、跟骨等骨隆突处皮肤，同时还应关注辅具、器械或设备导致的受压部位皮肤状况，至少每2h进行床上体位变换，可使用软性衬垫保护骨隆突处皮肤，并定期清理皮肤，使用润肤剂防止皮肤干燥^[36]。

（2）谵妄

推荐意见7：常规使用谵妄风险评估工具进行评估，首选非药物干预（推荐强度：强；证据等级：A）。

谵妄指急性波动性的注意力、意识障碍伴认知障碍，在老年髋部骨折围术期的发生率高达35%~65%^[48]。围术期谵妄可导致老年髋部骨折患者住院时间延长、医疗费用及死亡风险显著增加^[49]。临床上可分为以躁动为特征的活动亢进型谵妄，以嗜睡和镇静为特征的活动低下型谵妄及间歇波动性的混合型谵妄。据统计，高达70%的谵妄未能被医护人员识别，提前识别高危人群对于降低谵妄的发生率及严重程度、缩短谵妄时间具有重要意义^[50]。意识模糊评估法（CAM）、4A测试（4AT）是目前广泛使用的谵妄风险评估工具^[6，50]。美国老年医学学会（AGS）谵妄防治指南建议医护工作者应提高对围术期谵妄的认识，及时进行围术期谵妄风险评估，提前干预可引起谵妄的潜在诱因，包括早期手术、疼痛管理、避免多重用药及长时间禁食等^[51]。对有危险行为的谵妄患者，在家属知情同意下，可使用约束带，并适时评估患者的认知功能，尽早解除约束^[52‑53]。

（3）静脉血栓栓塞症（VTE）

推荐意见8：从入院开始预防VTE（推荐强度：强；证据等级：B）。

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。创伤、手术造成血管内皮损伤，加上急性制动导致静脉血流速度缓慢、血液瘀滞，促凝组织因子释放，进而引起血液高凝状态，使老年髋部骨折患者好发VTE。高龄、肥胖、骨折、长期卧床、既往VTE史、冠心病史、卒中史、恶性肿瘤史等是围术期VTE的主要危险因素^[54]。应密切观察患者生命体征、下肢疼痛及肿胀程度、肢端感觉、末梢循环、皮肤颜色及温度变化、足背动脉搏动情况。术前常规行下肢静脉超声、D‑二聚体筛查。美国胸科医师协会（ACCP）指南建议对骨折患者常规进行VTE预防，可采用药物联合物理预防；对于出血风险高或有抗凝禁忌的患者，可采用物理预防，如足底静脉泵、间歇充气加压装置等；对于患侧肢体不能应用物理预防者，可在健侧单独实施物理预防措施;物理预防时间持续到患者达到其预期或正常活动能力^[55]。如无抗凝禁忌则进行药物预防，药物预防措施首选皮下注射低分子肝素，可有效降低VTE发生风险^[56]。

（4）便秘

推荐意见9：指导患者床上排便，必要时遵医嘱使用温和泻药、大便软化剂或灌肠剂（推荐强度：弱；证据等级：C）。

便秘是老年髋部骨折术后常见并发症，约2/3的患者术后第1天发生便秘，1/4的患者术后1个月未恢复至正常的排便模式^[57]。研究结果表明，老年女性、进餐较少和热量摄入不足、活动减少、排便环境改变、阿片类药物、抑郁等是便秘的危险因素，便秘可导致老年患者谵妄、肺栓塞、心脑血管疾病、焦虑抑郁发生风险增高^[58‑59]。训练患者床上排便，增加纤维素和水分摄入，密切观察并记录患者排便情况，指导患者自升结肠➝横结肠➝降结肠➝乙状结肠顺时针方向做腹部环形按摩，缩短禁食时间，鼓励术后早期活动，必要时遵医嘱使用温和泻药、大便软化剂或灌肠剂。中医药对改善慢性便秘症状有一定效果，但是仍需要大样本高质量研究进一步证实^[59]。

（5）感染

推荐意见10：预防肺部、泌尿系统及手术部位感染（推荐强度：强；证据等级：B）。

老年髋部骨折患者围术期容易发生感染，以肺部、泌尿系统及手术部位感染多见，发生率分别为5%~11%^[60‑61]、3%~52%^[62‑63]和2%~8%^[64‑65]。肺部感染与合并症、手术创伤、麻醉、制动等因素有关，应加强患者口鼻腔护理，监测血氧饱和度，鼓励其早期进行深呼吸和咳嗽、咳痰训练，增加促进肺扩张，每2~4h翻身拍背、雾化吸入、有条件者利用振动排痰机促进排痰^[66]。有80%的泌尿系感染与留置导尿管有关，留置时间每增加48h，感染风险增加5%~10%^[67]。术前指导患者床上排尿，不应对髋部骨折患者常规进行留置导尿，有留置导尿适应证的患者术后尽早拔除导尿管。如出现急性尿潴留，可行间歇性导尿替代留置导尿^[36]。一项包含25项研究的Meta分析结果表明，术前备皮并未降低手术部位感染风险，反而使患者皮肤毛囊损伤、保护屏障丧失，增加了感染风险^[68]，因此术前无须常规备皮。严格实行感染控制措施可使手术部位感染的发生率降低50%^[69]，医护人员应做好手卫生及患者皮肤清洁^[70]。鉴于胺碘酮类消毒剂存在争议^[71‑72]，可使用乙醇类抗菌溶液，如氯己定，用于患者手术部位皮肤消毒^[73]，并遵医嘱术前30min预防性使用抗生素^[74]。

4、康复训练

推荐意见11：入院即开始康复训练，术后第1天可开始逐渐增加负重（推荐强度：弱；证据等级：C）。

康复训练的目的在于促进骨愈合，防止骨丢失。术前进行康复训练可改善患者疼痛及关节活动度，降低术后并发症发生率^[75‑76]。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合欧洲国家骨科及创伤学会（EFORT）共同发布的指南建议术后第1天开始进行康复训练^[77]。AAOS老年髋部骨折指南建议术后可在患者耐受的情况下，即可开始负重训练至完全负重^[12]。研究结果表明，术后完全负重训练患者住院时间及不良事件发生率显著低于术后部分负重或不负重患者^[78]。因此，康复训练应从入院开始，循序渐进并贯穿整个康复过程。训练内容包括下肢肌肉等长收缩、膝踝关节主动屈伸、直腿抬高、上肢拉吊杆、靠床沿静坐、借助助行器站立行走训练等^[47]，以期降低卧床所产生的不良影响，如胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肺功能降低、组织氧合受损和血栓栓塞风险增加等。

总结与说明

对于老年髋部骨折围术期护理，目前国内尚无基于证据的共识或指南，本共识聚焦于此类患者围术期护理临床实践，以现有文献证据为基础，围绕健康教育、病情监测与观察、并发症风险评估与预防、康复训练等方面给出推荐意见，有助于规范并完善护理行为，提升护理服务质量，同时为临床护理实践提供参考依据。共识内容将根据国内外最新研究进展进行修订和完善。本共识仅作为学术指导意见，不作为法律依据，故临床实践中应结合各单位及患者具体情况开展。

作者：

参考文献：

本文引用格式：宋咪，孔丹，高远，等.老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识(2023版)[J].中华创伤杂志，2023，39(3)：214-222.DOI:10.3760/cma.j.cn501098‑20221109‑00744