胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一，膝关节遭受内、外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。

由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板损伤。遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。

临床表现

(1)病史

外伤史(低能量损伤、高能量损伤)。

(2)体征

膝关节肿胀、疼痛，活动障碍，主动活动受限，被动活动时膝关节疼痛，胫骨近端和膝部压痛明显。侧方应力试验阳性。皮肤软组织肿胀明显合并水疱者(高能量损伤者常见)，应注意检查筋膜间隙张力、末梢动脉及下肢神经功能情况，排除有无筋膜间室综合征。

(3)影像学检查

X线、CT三维重建、MRI平扫提示胫骨平台骨折。

治疗原则

(1)获得平整的关节面。

(2)正常的力线。

(3)良好的膝关节功能(包括膝关节的稳定、活动度)。

(4)避免创伤性关节炎的发生。

治疗方式

胫骨平台骨折的治疗方式有非手术治疗和手术治疗。

(1)非手术治疗

胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2mm，劈裂移位<5mm的粉碎性骨折或不宜手术切开复位骨折。

非手术治疗的方式有：①石膏托制动(适用于低能量损伤或软组织肿胀较轻的患者);②骨牵引(适用于软组织肿胀明显的患者，或者作为高能量损伤患者的术前准备)。但注意：关节内的嵌压骨折块引起的关节面压缩和缺损将作为永久性缺损保留下来，并且从不为纤维软骨所填充，故牵引治疗并不能恢复正常的关节对合和力线，需要手术处理。

(2)手术治疗的适应证

平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。任何一个关节骨折的治疗目的都是：保存关节的活动度、关节的稳定性、关节表面的对称性和轴向力线、减轻关节疼痛、防止术后的创伤性关节炎。

因此，以下因素决定胫骨平台骨折的远期预后：①关节面的压缩程度;②髁部骨折的范围和分离的程度;③骨干-干骺端的粉碎和分离的程度;④软组织的损伤程度。

(3)常见分型与治疗

图1 胫骨平台骨折的分型及治疗示意

图2 胫骨平台骨折的AO分型示意

图3 胫骨平台骨折的三柱分型

(4)手术术式

急诊手术

开放性骨折、急性筋膜间隔综合征、合并血管损伤。

限期手术

①Ⅱ型(劈裂合并压缩骨折)：侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者。如果压缩超过3～5mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用骨松质螺丝钉和外侧骨皮质支撑钢板固定。

②Ⅲ型(单纯中央压缩骨折)：关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳定，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。

③Ⅳ型(内髁骨折)：此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎性骨折和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位、内侧支撑钢板及骨松质螺丝钉固定。

④Ⅴ型(双髁骨折)：两侧胫骨平台劈裂，鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及骨松质螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。

⑤Ⅵ型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)：除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合采用牵引治疗，大部分应用支撑钢板及骨松质螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。最近，提倡用钢针及钢丝固定治疗这些难以处理的骨折。

(5)并发症

①感染：是胫骨平台骨折最严重的并发症。感染的发生与创伤的损伤程度(开放性骨折伤口污染严重、软组织肿胀明显并水疱)、手术时机选择不当、手术切口设计不当有关。万一表浅伤口溃破，则应立即手术。反复冲洗和清创，伤口二期关闭，旋转皮瓣，或者在很少的情况下，需要带血管游离皮瓣。

②膝关节关节面塌陷，对线不良，畸形愈合。

③对线不良：常见于高能量损伤，骨折块粉碎、移位严重均可发生于非手术治疗及手术治疗患者。手术患者如果术中骨折块复位不良、合并腓骨头骨折，患者过早下地患肢负重，关节面塌陷，后期畸形愈合，可导致下肢对线不良。可行二期截骨矫形内固定、关节成型、关节置换术等。

④膝关节僵直：严重的骨折或术后没有立即开始早期关节活动的病例可能产生关节粘连。对于术后4周内没有达到屈曲90°的患者，可在麻醉下关节镜内粘连松解并用软柔的手法有望获得功能改善。

来源：《骨科医师查房手册》张怡元 林焱斌