前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是最常见的膝关节运动损伤之一，仅美国每年就有20余万例前交叉韧带重建手术（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）。在我国，近些年随着全民健身运动的开展，尤其篮球、羽毛球、滑雪等运动的广泛普及，ACLR例数呈大幅增长之势。随着ACL重建手术的增加，ACLR后膝关节感染愈来愈受到骨科和运动医学医师的重视。

ACLR后膝关节感染是一种危害巨大的术后并发症，若处理不当会导致移植物失效、关节软骨破坏、膝关节功能障碍等严重后果。但是因为发生率很低（0.14%～2.26%），自1997年Williams等首次报道以来，目前相关文献报道仍少见，相应的临床诊断和治疗策略尚未形成共识。因此，深入了解这一并发症的发病过程、有效的临床诊断和治疗方法，以及预后情况，对于医生和患者均至关重要。

发病因素

ACLR术后关节感染最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌。Wang等对ACLR后关节感染文献进行了系统综述，174例感染患者中细菌培养阳性147例（阳性率84.5%），其中67例CNS（38.5%），35例SA（20.1%），8例结核菌，6例真菌，其他细菌31例。建议一旦怀疑关节感染，务必在使用抗生素前尽早抽取关节液检查，对于感染后早期经验性抗生素的选择至关重要。葡萄球菌的特点之一是它会在感染后最初几周内形成一层生物膜，保护自己不被抗生素杀灭。因此，早期诊断、及时治疗，对于治疗关节感染，保护移植物和关节软骨至关重要。

分期

一般将膝关节镜术后感染分为急性期和亚急性期。急性期指的是：术后1周内出现膝关节感染，全身体温升高和局部红肿热痛，血液学检查白细胞总数和中性粒占比升高等。亚急性期指的是：手术2或3周后出现上述症状和体征，并且排除全身其他部位感染的情况。体温是ACL重建术后膝关节感染的重要观察指标之一，所有患者最高体温均达到或超过38.5℃。动态监测血液CRP和ESR等指标，对于评估病情和指导治疗有非常重要的作用。

诊断

患者术后出现发热、膝关节肿痛等症状。血液检查中有参考价值的指标主要包括WBC、N、ESR、CRP和FIB，其中CRP和ESR对于关节感染的诊断和疗效观察更为重要。Wang等发现CRP>4.1mg/L（敏感度94.1%，特异度97.6%）、ESR>32mm/h（敏感度91.2%，特异度80.5%）是诊断ACLR后关节感染的最佳阈值，还发现感染治疗后，CRP的峰值较ESR出现更早（1d和3d），恢复正常值更快（21d和28d），因此建议CRP可以作为ACLR术后膝关节感染诊断和疗效监测的有效指标。

关节液检查对于诊断ACLR后关节感染最为重要，务必在给予抗生素治疗前及早抽取关节液，检查项目主要包括SWBC、PMNC、关节液生化检查（糖、蛋白)）病原学检查（细菌培养和药敏试验）。当发现浑浊关节液、且SWBC>20×109/L、PMNC>90%，或病原学检查阳性，均可确诊感染。

治疗方法

1、保守治疗

膝关节感染一旦确诊，采取必要的抗生素治疗或关节镜下冲洗可大概率保留移植物和软骨。但目前对于选择药物保守治疗还是关节镜清理术尚无定论，文献报道观点不一：有学者认为，一旦确诊必须尽快进行关节镜手术清理，取出或保留移植物;也有学者认为，应使用多种手段进行阶梯性治疗。

所有患者入院后行膝关节腔穿刺，抽取关节液送检细菌培养加药敏试验，在药敏结果出来之前，先进行经验性抗感染治疗，常用药物包括哌拉西林钠他唑巴坦钠、万古霉素和利奈唑胺等（两种或者三种抗感染药物联合、足量使用），同时密切观察患者体温、局部症状和血液学检查情况，然后再决定后续治疗方案。使用抗感染药物治疗并观察3d，如果全身和局部症状得到控制，则继续药物治疗；否则应尽快行膝关节镜下清理术，采用关节镜冲洗、清创和抗生素综合治疗。

2、膝关节镜关节腔清理术

对于抗感染药物治疗3d后感染未得到控制或缓解的患者，要及时进行膝关节镜下关节腔清理术。手术要点：去除膝关节腔内所有的感染坏死组织、炎症组织和病变滑膜，重点是髌上囊、内外侧隐窝、内外侧间隙和后关节囊等间隙，使用滑膜刨削头清理，直到暴露正常结构组织，保留ACL移植物，术后在膝关节髌上囊放置冲洗管和引流管各1根，术后用0.9%生理盐水冲洗引流3d，注意保持引流通畅；3d后取出冲洗管，术后5d取出引流管，术后2周拆线。

在膝关节镜二次清理术后，一般常规使用两种抗生素联合治疗。有学者推荐使用左氧氟沙星和利福平治疗急性ACL后感染。需要特别指出的是，对于ACLR术后感染的患者，无论采用抗感染药物保守治疗还是二次关节镜清理术，都会长时间的使用抗感染药物，应注意监测和避免二重感染的发生。另外在病程中，还需要使用抑酸和镇痛药物，并适当应用营养支持治疗。

临床预后

膝关节镜ACL术后膝关节感染的临床治愈标准为：①停止所有药物治疗，体温正常超过3d；②局部症状基本消失；③血液学检查白细胞总数和中性粒细胞恢复到正常范围，CRP和ESR明显下降或呈现明显下降趋势（通常短时间内很难降到完全正常范围）；④关节液穿刺细菌培养结果为阴性。同时满足上述4点，才能判断为感染得到临床治愈，允许患者出院。

对于关节镜下ACL重建术后膝关节感染的患者，无论是采用药物保守治疗还是关节镜二次清理术治疗，过程中都应鼓励患者进行适当和缓慢的膝关节功能康复锻炼。有研究表明，ACL重建术后膝关节感染的患者，如果能进行积极的治疗和康复锻炼，与ACL重建术后未发生感染的患者比较，两者膝关节功能没有明显区别。

综上所述，前交叉韧带重建术后膝关节感染是一种发生率低但却后果严重的术后并发症。术后患者一旦出现体温升高、膝关节肿痛等症状，务必及早进行关节腔穿刺，若为脓性关节液，或SWBC>20×109/L、PMNC>90%，或病原学检查阳性，均可确诊感染。术后感染一经确诊，经保守治疗无效后，建议尽早行关节镜下关节清理术，以保护重建的韧带移植物和关节软骨。

ACLR术后关节感染的诊断和治疗策略

参考文献：

[1] 王成，孟令宇，陈拿云等.前交叉韧带重建术后膝关节感染的诊断和治疗策略.北京大学学报(医学版)，2021,53(05),850-856

[2] 徐洪港,徐斌.关节镜下前交叉韧带重建术后膝关节感染的诊断和治疗[J].中国内镜杂志,2021,27(3):76-81