发育性髋脱位（developmental dislocation of the hips，DDH）治疗的核心目标是尽早获得稳定的同心圆复位。Graf髋关节超声方法使DDH早期治疗提前至6个月内。Pavlik吊带是一种操作简单的动态固定装置，广泛用于0～6个月DDH患儿，其治疗GrafⅢ和Ⅳ型DHH的成功率在70%左右。Pavlik吊带治疗失败的病例需要停止当前治疗，更换其它治疗方法。Pavlik吊带治疗失败后多数机构选择闭合复位（closed reduction，CR）石膏裤固定，其治疗成功率偏低，股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）风险高。也有机构采用外展支具治疗获得较好治疗结果。

相比于CR，外展支具不需要入院及麻醉，但对此仍存在争议。Pavlik吊带治疗失败临床上可分为复位失败和维持复位失败两种情况，笔者推测CR治疗结果及是否可采用外展支具治疗与其临床特点密切相关。我科在Pavlik吊带治疗失败后采用CR或外展支具治疗。本研究回顾分析2010年1月至2017年12月我科采用Pavlik吊带治疗失败的病例，以总结Pavlik吊带治疗失败病例的临床特点和CR及外展支具的治疗结果，分析其相关的临床因素，并探讨Pavlik吊带治疗失败后的治疗选择。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：（1）初始采用Pavlik吊带治疗失败的Graf Ⅲ和Graf Ⅳ型DDH；（2）Pavlik吊带治疗失败后采用CR或外展支具治疗；（3）有完整的临床及影像资料，随访超过2年。

2.排除标准：（1）初始非本机构行Pavlik吊带治疗；（2）神经肌肉型或畸胎型髋脱位。

二、一般资料

本研究共纳入74例（92髋），其中男10例（11髋），女64例（81髋）；左侧27例，右侧29例，双侧18例。初始Pavlik吊带治疗时平均年龄（68.8±27.2）天（7～169天）。58例（72髋）行CR治疗，16例（20髋）行外展支具治疗。后续治疗时平均年龄（99.3±33.4）天（31～208天）。

三、治疗方法

本组病例初始均直接佩戴Pavlik吊带治疗，全天24h佩戴，髋关节屈曲90°～110°。每周复查超声，在Pavlik吊带佩戴下经外侧行屈髋外展位和内收位行横切面B超评估股骨头是否位于髋臼内，通常超过3周仍未获得稳定复位则视为吊带失败，更换其它治疗方法。

Pavlik吊带治疗失败后根据Ortolani检查（屈曲外展髋关节时脱位的股骨头由髋臼后缘滑入髋臼内所产生的弹入感）和动态B超将失败病例分为两类：（1）可复性髋脱位（维持复位失败）：Ortolani征阳性，屈髋外展位横切面B超可见股骨头还纳入髋臼内；（2）难复性髋脱位（复位失败）：Ortolani征阴性，B超见股骨头未能纳入髋臼内。难复性脱位直接选择CR治疗，可复性脱位由患儿家属选择采用CR或外展支具治疗。

CR治疗：入院行双下肢垂直悬吊牵引10～14天，在手术室吸入麻醉下行闭合复位人类位石膏裤（屈髋90°～110°，外展<60°）固定（图1a），通过MRI确认复位情况。6周至2个月后根据石膏裤松紧再次吸入麻醉下更换二期石膏裤。石膏裤固定2～3期，后续夜间佩戴外展支具3个月。术中安全区<20°放弃石膏固定、石膏裤固定后MRI提示股骨头仍位于髋臼外视为治疗失败，后续行切开复位手术治疗。

外展支具治疗：可复性DDH在门诊行轻柔Ortolani手法复位后外展支具固定，维持髋关节屈曲100°～110°，外展60°体位（图1b）。同Pavlik吊带治疗B超检查方法，佩戴支具情况下每周B超复查判断是否复位，超过3周股骨头仍未能稳定位于髋臼内视为支具治疗失败，后续行CR或切开复位治疗。支具全天佩戴（治疗时月龄+3）个月，后续夜间支具3个月。

图 1 a：CR 治疗石膏裤外观；b：外展支具治疗外观

四、随访评估

治疗过程中定期拍摄骨盆正位X线片，每3个月摄片，1岁后每半年摄片，2岁后每年摄片。

采用测量软件测量2岁阶段骨盆正位X线片髋臼指数（acetabular index，AI）。应用Salter标准判断有无AVN：复位后1年股骨头骨化核未出现；复位后1年股骨头骨化核未增长；随访过程中股骨颈增宽;股骨头骨化核密度增加、碎裂；恢复期股骨头和股骨颈出现畸形（扁平髋、髋内翻、短颈畸形）。

结果

一、Pavlik吊带治疗失败病例的临床特点

本组病例Pavlik吊带平均佩戴（22.7±13.5）天后停止治疗。B超Graf分型Ⅲ型50髋（54.3%），Graf Ⅳ型42髋（45.7%）。根据临床Ortolani查体及动态超声检查，21髋（22.8%）为难复性脱位（复位失败），71髋（77.2%）为可复性脱位(维持复位失败)。难复性与可复性脱位两组病例间治疗年龄、单双侧分布差异无统计学意义（P>0.05）。男孩中难复性脱位比例要高于女孩（45.5%vs.19.8%0，但差异无统计学意义（P=0.192）。Graf Ⅲ型脱位中14.0%（7/50）为难复性脱位，Graf Ⅳ型脱位中33.3%（14/42）为难复性脱位，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

二、CR治疗结果及复位结果相关因素分析

72髋行CR石膏治疗，62髋（86.1%）复位成功，末次随访时16.1%（10/62）发生AVN。复位失败的10髋后续行切开复位治疗。女性患儿复位成功率92.0%（57/62），男性患儿复位成功率仅44.4%（4/9）；可复性脱位复位成功率96.1%（49/51），而难复性脱位61.9%（13/21）；差异均有统计学意义（P=0.001）。复位成功与失败两组治疗年龄、吊带佩戴时长及单双侧差异均无统计学意义（P>0.05）。Graf Ⅲ型复位成功率高于Graf Ⅳ型（96.1%vs.61.9%），但差异无统计学意义（P=0.107）（表2）。Graf Ⅳ型可复性脱位23髋中21髋（91.3%）复位成功，Graf Ⅳ型难复性脱位14髋中8髋（57.1%）复位成功。

以CR治疗是否成功为因变量，将性别、脱位类型、Graf分型、治疗年龄纳入多因素Logistic回归分析，结果显示性别（OR=0.014，P=0.008）和脱位类型（OR=17.922，P=0.015）是CR复位是否成功的独立相关因素（表3）。男性患儿、难复性脱位5髋中仅1髋（20%）复位成功，并且发生AVN，而女性患儿、可复性脱位47髋中46髋（97.8%）复位成功。

三、外展支具治疗结果及与CR的比较

本研究20髋行外展支具治疗，均为可复性脱位，13髋（65.0%）复位成功，末次随访时15.4%（2/13）发生AVN。复位失败7髋后续均行CR治疗，5髋复位成功，2髋复位失败行切开复位治疗。男2髋中1髋（50.0%）、女18髋中12髋（66.7%）复位成功。Graf Ⅲ型15髋中12髋（80.0%）复位成功，1髋（8.3%）发生AVN；Graf Ⅳ型5髋中1髋（20%）复位成功，1髋（100%）发生AVN。CR和外展支具治疗Graf Ⅲ型可复性脱位复位成功率、AVN发生率及2岁阶段AI差异均无统计学意义，但CR组复位成功率有高于外展支具组的倾向（100%vs.80%，P=0.068）（表4）。

讨论

一、Pavlik吊带治疗失败的临床特点

Pavlik吊带是0～6个月DDH首选治疗方法，治疗失败风险因素包括初始治疗年龄、单双侧、超声Graf分型及脱位可复性（Ortolani征）。本研究中Pavlik吊带治疗失败病例中Graf Ⅲ型50髋（54.3%），GrafⅣ型42髋（45.7%）。我科报道的初始经Pavlik吊带治疗195髋中35髋为GrafⅣ型，占比17.9%。由此可见，Pavlik吊带治疗失败后病例严重程度明显升高，治疗更具有挑战。

Pavlik吊带治疗失败临床上可分为两种情况，一是股骨头能够复位，但不能维持复位，即维持复位失败；另一种是股骨头不能复入髋臼，即复位失败。本研究根据临床Ortolani检查结合动态超声确认股骨头复位，可复性脱位占比77.2%，难复性脱位占比22.8%，可见Pavlik吊带治疗失败更多是由于不能稳定复位。Pavlik吊带通过屈髋并依靠自身重力自然外展而逐步获得复位，是一种外展不限制的动态固定，会重复脱位-复位的过程，其稳定复位的能力相对较差。目前也有学者质疑Pavlik吊带作为Graf Ⅳ型DDH的首选治疗方法。

二、CR治疗结果及相关因素

CR是目前Pavlik吊带治疗失败后最普遍的治疗选择。Jones等报道Pavlik吊带治疗失败后28髋，CR治疗后仅14髋（50%）位成功。Viere等的研究中CR治疗成功率同样为50%（15/30）。本研究中CR治疗成功率86.1%，均为完全脱位的Graf Ⅲ和Ⅳ型病例，较高的成功率得益于及时停止失败的Pavlik吊带治疗。本研究中Pavlik吊带佩戴时间平均（22.7±13.5）天，而Jones和Viere的研究中佩戴时间多超过8周。Pavlik吊带复位失败状态持续时，由于股骨头持续压迫髋臼后壁，会造成髋臼后壁缺损即“Pavlik病”，导致股骨头复位后稳定性降低。

因此，目前普遍认为Pavlik吊带治疗超过3周仍未成功，应停止当前治疗，更换其它治疗。本研究多因素和单因素分析均提示性别和失败类型（可复性/难复性）是CR治疗是否成功的相关因素。本研究CR治疗后AVN发生率为16.1%。Tiruveedhula等的研究结果表明Pavlik吊带治疗失败后行CR治疗AVN发生风险升高（25%）。Pavlik吊带治疗失败后患儿本身病理改变更重，Graf Ⅳ型、难复性脱位比例升高，可能导致CR治疗中AVN风险升高。

三、外展支具治疗结果

CR治疗需要多次麻醉、住院治疗，外展支具治疗则不需要。Hedequist等报道外展支具治疗Pavlik吊带治疗失败病例，均为可复性脱位，复位成功率达82%（14/17），无AVN发生。而Ibrahim等外展支具治疗7髋均失败，其中3髋为难复性脱位（Ortolani阴性）。本研究外展支具治疗20髋均为可复性脱位，13髋（65.0%）复位成功，15.4%（2/13）发生AVN。本研究中Graf Ⅲ型15髋中12髋（80.0%）复位成功，1髋（8.3%）发生AVN；Graf Ⅳ型5髋中1髋（20%）复位成功，1髋（100%）发生AVN。Graf Ⅳ型股骨头脱位更高，髋臼外缘增生更严重，股骨头复位后稳定性较差。

外展支具作为一种半坚强固定装置，能够解决Pavlik吊带稳定性不足导致维持复位失败的问题，即能够治疗可复性脱位获得成功。但当复位稳定性较差时，也容易出现维持复位失败的情况，而勉强通过较大外展体位来维持复位也会升高AVN发生风险。

四、Pavlik吊带治疗失败后续治疗选择

CR治疗Pavlik吊带治疗失败病例的成功率为86.1%，而男孩、难复性脱位5髋中仅1髋（20%）复位成功且发生AVN，对此类型病例或许应选择切开复位治疗。Sankar等比较外展支具与CR治疗Pavlik吊带治疗失败病例的结果，发现复位成功率、AVN发生率及后续髋臼发育差异均无统计学意义，但其病例中近半为未脱位不稳定的髋关节。本研究中Graf Ⅳ型5髋中1髋（20%）复位成功，并且发生AVN。因此笔者针对性比较CR和外展支具治疗Graf Ⅲ型可复性脱位治疗结果，总体复位成功率（100%vs.80%，P=0.068）、AVN发生率（10.7%vs.8.3%，P=1.000）及2岁阶段AI差异均无统计学意义。目前有研究表明2岁时AI能够反映远期预后，本研究比较2岁阶段时AI同样也避免因随访时间不同导致的发育差异。因此，Pavlik吊带治疗失败后GrafⅢ型可复性脱位选择外展支具作为后续治疗，可以获得和CR治疗相近的治疗结果。

综上所述，Pavlik吊带治疗失败后具有难复性（复位失败）和可复性（维持复位失败）两种临床类型，而近80%均为维持复位失败即可复性脱位，并且其中严重型病例（Graf Ⅳ型）比例更高。CR是Pavlik吊带治疗失败后安全、可靠的后续治疗选择，但男孩、难复性脱位或许应选择切开复位治疗。外展支具可作为Graf Ⅲ型可复性脱位的治疗选择，具有不需要麻醉和住院的优势。