来源：河南省人民医院脊柱脊髓外科 高延征

在过去的2022年，骨质疏松性骨折的诊治取得了较大的进展。国内多个指南和专家共识的发表、国内外骨科专业顶尖期刊的临床研究，对骨质疏松性骨折的规范化诊疗以及创新发展做出较大的贡献。

1、骨质疏松性脊柱压缩性骨折(OVCF)

国内多个指南和共识的出版发表：《骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版)》^[1]、《骨质疏松性椎体压缩骨折椎体强化术后康复治疗指南 (2022版)》^[2]、《老年骨质疏松性胸腰椎骨折后脊柱重建临床指南(2022版)》^[3]、《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》^[4]，为骨质疏松性椎体骨折的规范化治疗作了具体阐述。

对于OVCF的治疗，《骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版)》推荐：

(1)保守治疗：适用于影像学检查显示为轻中度椎体压缩骨折，症状和体征轻，24h镇痛治疗后能恢复活动；身体等各种原因不能耐受手术者。

(2)微创椎体强化手术：适合保守治疗无效，疼痛剧烈不能活动的急性期(伤后6周)患者；不稳定的椎体压缩性骨折或椎体骨折不愈合；椎体内部囊性变、椎体坏死(无神经损伤的骨质疏松性Kummell病)；各种原因不宜长时间卧床患者。

(3)开放手术：适合有神经脊髓压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折。

骨质疏松性椎体骨折的分型也有更多研究，常用分型有郝定均的《胸腰椎骨质疏松性骨折评分系统》和《德国骨科及创伤协会的骨质疏松性骨折分型》，近年论文显示两种分型均表现出良好的可信度和可靠性^{[5, 6]}。

德国骨科及创伤协会的骨质疏松性骨折分型

近年来，也有新的治疗技术和观点得以提出，值得探讨。Abhinandan等^[7]在Global Spine Journal的文章指出，对于脊柱不稳定而非静态压迫导致的OVCF伴不全瘫患者，行体位复位固定融合手术而不进行椎管减压，可取得良好结果，作者认为OVCF伴不全瘫并非都需要直接减压，部分患者的不全瘫是由不稳定引起，动态MRI是进行准确诊断、制定手术策略的重要依据。

动态MRI检查方法

动态MRI判断脊髓压迫情况

Wang等^[8]对骨质疏松性脊柱骨折应用骨水泥强化皮质骨螺钉的生物力学进行了研究，在3D打印模板引导下，将49颗CBT螺钉置入腰椎，然后注射0、0.5或1.0mL聚甲基丙烯酸甲酯，对螺钉放置精度、水泥分散度和水泥泄漏率进行了放射学评估，并进行生物力学测试以测量轴向拉出强度和扭矩值。作者认为骨水泥强化是提高骨质疏松椎体CBT螺钉稳定性的有效方法，建议每个螺钉的骨水泥注射量为1mL，骨水泥应分散到椎体而不是椎弓根区域。

骨水泥增强是提高骨质疏松脊柱CBT螺钉稳定性的有效方法

Maximilian等^[9]对OVCF患者应用人工椎体置换术与单纯后路螺钉固定治疗效果进行比较，认为360°固定融合术是一种合理的手术方式，即使对于老年人和骨质疏松人群，也不会增加并发症的发病率。

机器人和人工智能近年来也有快速发展，需要关注。如机器人辅助椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的应用，以及基于神经网络和机器学习的影像学AI工具研发^[10]。

Yuan等^[11]使用机器人辅助与X线透视辅助椎体后凸成形术治疗OVCF，选取单节段/双节段OVCF进行对比研究，机器人辅助在复位椎骨骨折、减少医生辐射暴露和降低骨水泥渗漏率方面具有更大的优势，但它可能会增加患者的辐射。就手术时间而言，透视辅助在治疗单节段骨折方面更有优势，但在治疗双节段OVCF方面显示出与机器人辅助相似的结果。因此，作者认为机器人辅助PKP更适合治疗多节段OVCF。

机器人辅助PKP治疗OVCF

2、老年髋部骨折

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型，致残率和1年内死亡率均较高。骨质疏松症是老年髋部骨折不容忽视的重要危险因素。老年人发生髋部骨折后，由于卧床、活动减少等原因会出现废用性骨丢失，将进一步加剧骨质疏松症的严重程度。这些将直接导致老年髋部骨折患者功能恢复欠佳，生活质量下降，甚至死亡率增高。

笔者对2022年权威骨科专业期刊中的39篇文章，从杂志、国家、研究主题三个维度，对老年髋部骨折进行了梳理与盘点，希望能够为国内同道提供一些借鉴及思考。

以《JBJS》《Bone & Joint Journal》《Journal of Arthroplasty》《Journal of AAOS 》《Journal of AAOS》五大期刊为基础进行检索，上述期刊2022年共发表2164篇文章，使用骨质疏松、髋部骨折 、转子间骨折或股骨颈骨折为检索词共检索出39篇文章，其中JBJS 6篇，Bone&Joint Journal 4篇，Journal of Arthroplasty 10篇，International Orthopaedics 10篇，Journal of AAOS 9篇。

2022年骨质疏松性髋部骨折文献分布

在作者地域分布上，北美洲占比最多，其次是欧洲，亚洲排第三。按国家分类看，美国遥遥领先，以17篇占比44%，值得高兴的是中国以5篇居第二，英国排第三。值得注意的是本年度人口老龄化严重的日本尚未发表1篇与老年人髋部骨折相关的文章。将中国与其他国家对比可以发现，欧美国家依然占绝大部分，亚洲的韩国、以色列、泰国各发表一篇。从期刊类别发表量来看，JBJS共6篇全为欧美国家发表，中国发表5篇分章分别Journal of Arthroplasty 1篇，International Orthopaedics 4篇。

从研究方法看，多为回顾性、单中心研究，前瞻性、多中心的研究较少。前瞻性研究共4项分别发表于JBJS2篇，Bone&Joint Journal 2篇，分别由加拿大、挪威、英国、丹麦开展，我国没有一项。另外有两篇指南性文献，发表于Journal of AAOS。

从研究内容看主要还是关注手术方式、内固定选择、围手术期管理、并发症。其次预后预测、手术时机、影像学、手术操作、经济评价、肌肉软组织以及人工智能也均有涉及。

JBJS上的一项瑞典全国性的观察性队列研究,评价了髓内钉和滑动髋螺钉治疗囊外髋骨折后髋关节置换术率和再手术率的差异^[12]。纳入2012年至2018年共19624名髋关节囊外骨折患者，接受髓内钉或滑动髋螺钉，至少随访1年，结论是髓内钉或滑动髋螺钉治疗囊外髋部骨折后髋关节置换术的转化率没有差异。这项研究纳入病例量很大，随访做的也很扎实，资料收集的比较全，给我们设计实施临床课题提供了很好的借鉴。

加拿大学者牵头的 2项前瞻性临床试验中^[13]，对老年患者股骨颈骨折后的再骨折进行了分析，该试验涉及来自5大洲90个地点的2,520名患者，发现9.0%患者至少发生1次后续脆性骨折，女性患者、无移位指数骨折患者和接受关节置换术治疗的患者更有可能接受保护性药物治疗。该研究循证医学证据很高，具有较高的临床指导意义。

通过分析发现，本年度上述期刊对老年人髋部骨折的关注度比较高，涉及手术方式、内固定选择、并发症等各个方面，但基础/机制类文章可能没有投到此类专业期刊；中国骨科医生距离国际科研话语权仍有一定距离；高循证医学等级研究证据依旧是骨质疏松髋部骨折科研之所亟需；大数据、人工智能在研究中的应用可见其曙光，但远未成主流。

3、肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是常见的老年骨折之一，在骨质疏松性骨折中居第四位。最近的Cochrane研究发现手术治疗与非手术治疗总体临床疗效类似。老年患者骨量丢失严重，肌肉力量薄弱，其整体治疗目标旨在恢复患者基本生活自理能力，最大程度提高伤后日常生产、生活能力和社会参与度。因此，对于老年肱骨近端骨折治疗需要多学科合作，采取个体化方案，以期实现最优效果^[14]。

对于大多数无移位或轻微移位(<1cm，<45°)的肱骨近端骨折患者，保守治疗效果良好。移位明显的骨折患者，建议采取手术治疗；对于体质虚弱，基础疾病复杂患者，亦可采取非手术治疗，但是存在较高的畸形愈合率。

当前肱骨近端骨折的手术治疗方法主要包括：钢板内固定(锁定钢板+内侧距螺钉、髓腔内植骨或双钢板技术)、髓内钉固定以及人工关节置换等。多项前瞻性随机双盲对照临床研究发现，锁定钢板内固定治疗效果明显优于保守治疗，但却存在高达49%的术后并发症发生率。其中有近1/3接受该术式患者因为并发症需要接受二次手术。

相比于钢板，髓内钉在治疗肱骨近端骨折方面存在微创、术后恢复快、固定可靠等优点，可治疗所有类型的肱骨近端骨折。肱骨近端髓内钉经历了从近端曲型非锁定型交锁髓内钉到近端直型锁定型交锁髓内钉的发展历程，旨在优化设计缺陷，降低交锁螺钉松动、复位丢失、医源性肩袖损伤等并发症，提高术后功能恢复。

反置式人工肩关节置换及人工肩关节置换平台系统已逐步应用到老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗中。临床研究表明，反肩关节置换术后，患者疼痛缓解、功能恢复及主观满意度均优于半肩置换，两者整体并发症发生率接近。目前尚缺乏大宗病例的对照研究，相较于传统锁定钢板固定技术，其优势仍然存在一定争议。此外，约1/4肱骨近端骨折患者合并有肩袖撕裂损伤，内固定手术同时，修复伴随的肩袖损伤有助于改善疗效。

4、桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是最常见的上肢骨折，在高龄人群中，其发生率仅次于髋部骨折，女性发病率高于男性。老年人对腕关节功能恢复要求相对不高，肌肉力量薄弱，韧带松弛，因此，多数患者可经手法复位支具或石膏外固定等保守疗法即刻获得满意效果，文献报道其术后优良率高达78.4%。对于涉及关节面的不稳定型骨折，为整复关节面，纠正短缩畸形，恢复掌倾角及尺偏角，建议选择手术治疗。同时，美国骨科医师学会(AAOS)认为复位后的桡骨短缩大于3mm、桡骨背倾大于10°、关节面移位或塌陷大于2mm的桡骨远端骨折应考虑手术固定治疗。常用的手术方法主要包括经皮克氏针固定、外固定架固定、切开复位钢板内固定等术式，以及近年逐渐兴起的腕关节镜技术。

掌侧钢板内固定仍是目前临床工作中应用最为广泛的手术方式。因为掌侧钢板能够有效固定腕关节的内侧柱和中间柱，在抵抗生理负荷方面比背侧钢板更具有生物力学优势，但也有一定并发症。研究认为，术中应合理控制钢板与分水岭线的距离，以降低肌腱刺激发生的可能。有学者采用微创掌侧钢板内固定技术以保留旋前方肌，以期使下尺桡关节更加稳定、增加旋前肌力，但术后整体疗效并无显著差异。

----------------------------------------------------------------------------------

总结这不平凡的2022年，骨质疏松性骨折的诊治有较大进展，可以概括以下四点：

1、新的指南和共识形成有利于骨质疏松性骨折的规范化治疗；

2、骨折分型的研究和探讨对治疗策略的选择尤为重要；

3、治疗进展可能会给骨质疏松性骨折带来新的手术方案；

4、手术机器人和人工智能的发展值得关注。

作者简介

高延征

（待完善）

参考文献：

[1] 中华医学会骨科学分会. 骨质疏松性骨折诊疗指南(2022年版)[J]. 中华骨科杂志, 2022, 42(22):1473-1491.

[2] 许正伟，郝定均，程黎明，等. 骨质疏松性椎体压缩骨折椎体强化术后康复治疗指南(2022版)[J]. 中华创伤杂志, 2022, 38(11):961.

[3] 眭涛，陈建，黄振飞，等. 老年骨质疏松性胸腰椎骨折后脊柱重建临床指南(2022版)[J]. 中华创伤杂志, 2022, 38(12):1057.

[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会骨科学分会. 骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识[J]. 中华骨科杂志, 2022, 42(17):1101-1111.

[5] Schönrogge M, Lahodski V, Otto R, et al. Inter- and intraobserver reliabilities and critical analysis of the osteoporotic fracture classification of osteoporotic vertebral body fractures[J]. European spine journal, 2022, 31(9):2431-2438. DOI:10.1007/s00586-022-07201-2.

[6] Hao D J, Yang J S, Tuo Y, et al. Reliability and application of the new morphological classification system for chronic symptomatic osteoporotic thoracolumbar fracture[J]. J Orthop Surg Res, 2020, 15(1):348. DOI:10.1186/s13018-020-01882-5.

[7] Mallepally A R, Marathe N, Sangondimath G, et al. Posterior Stabilization Without Neural Decompression in Osteoporotic Thoracolumbar Fractures With Dynamic Cord Compression Causing Incomplete Neurological Deficits[J]. Global spine journal, 2022, 12(3):464-475. DOI:10.1177/2192568220956954.

[8] Wang Y, Yang L, Li C, et al. A Biomechanical Study on Cortical Bone Trajectory Screw Fixation Augmented With Cement in Osteoporotic Spines[J]. Global Spine J, 2022:1280957590. DOI:10.1177/21925682211070826.

[9] Schwendner M, Motov S, Ryang Y, et al. Dorsal instrumentation with and without vertebral body replacement in patients with thoracolumbar osteoporotic fractures shows comparable outcome measures[J]. European spine journal, 2022, 31(5):1138-1146. DOI:10.1007/s00586-021-07044-3.

[10] Takahashi S, Terai H, Hoshino M, et al. Machine-learning-based approach for nonunion prediction following osteoporotic vertebral fractures[J]. Eur Spine J, 2022. DOI:10.1007/s00586-022-07431-4.

[11] Yuan W, Meng X, Cao W, et al. Robot-Assisted Versus Fluoroscopy-Assisted Kyphoplasty in the Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fracture: A Retrospective Study.[J]. Global Spine Journal, 2020.

[12] Pyrhonen H S, Lagergren J, Wolf O, et al. No Difference in Conversion Rate to Hip Arthroplasty After Intramedullary Nail or Sliding Hip Screw for Extracapsular Hip Fractures: An Observational Cohort Study of 19,604 Individuals[J]. J Bone Joint Surg Am, 2022, 104(19):1703-1711. DOI:10.2106/JBJS.22.00316.

[13] Bogoch E, Marcano-Fernandez F A, Schemitsch E H, et al. High Rates of Imminent Subsequent Fracture After Femoral Neck Fracture in the Elderly[J]. J Bone Joint Surg Am, 2022, 104(22):1984-1992. DOI:10.2106/JBJS.22.00088.

[14] 林浩东，傅慧超，吴晓明. 《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读[J]. 中华创伤杂志, 2022, 38(09):834-839.