来源：《WIESEL骨科手术学·创伤外科》

耻骨联合是由两侧耻骨体以及两者之间的纤维软骨盘组成。耻骨联合分离提示骨盆环的断裂和不稳。耻骨联合分离发生在Young-Burgess分类的前后挤压型损伤，偶尔也发生在侧方挤压型骨折。

解剖

图1 A.骨盆前面观，显示两侧耻骨之间的纤维软骨盘，上、下弓状韧带，以及耻骨联合和耻骨结节之间的关系。B.死亡冠在耻骨上支的内侧面，距耻骨联合约6cm，它是闭孔动脉和髂外动脉的吻合支

图2 A～D.两性解剖差异举例。女性骨盆形状更圆，耻骨弓成角更钝，因为耻骨体更宽，如一个女性骨盆的入口位(A)和出口位(B)所示。男性的骨盆环更椭圆，因为耻骨体更窄，向前成角更锐，如入口位(C)和出口位(D)所示

发病机制

Young-Burgess分类根据作用于骨盆的暴力类型来描述损伤。耻骨联合分离最常见于前后挤压型损伤，或者开书样损伤。

在前后挤压型损伤，耻骨联合轻度增宽可能不涉及盆底损伤，包括骶棘韧带的撕裂。在尸体上，将耻骨联合旁韧带和骶棘韧带切断，可观察到耻骨联合增宽超过2.5cm，即为旋转不稳定的骨盆。如果盆底和骶棘韧带撕裂，伤侧半骨盆可向下和外侧外旋，沿后方完整的骶髂韧带旋转，表现为不稳定骨盆(图3)。

图3 前后挤压型Ⅱ型损伤等情况下，后侧的骶髂韧带保持完整，半侧骨盆向外旋转。后侧的韧带作用相当于铰链，骶棘韧带撕裂，伤侧骨盆向下、外旋转，伤侧的耻骨体将会低于未伤侧的耻骨体

有时，侧方挤压型损伤涉及耻骨支骨折和耻骨联合分离。这是因为受压的半侧骨盆导致对侧耻骨支骨折以及耻骨联合的体部向下倾斜。因为分离的一侧耻骨移位，可压迫膀胱、尿道，并改变骨盆环的完整，所以应将其复位至对侧的完整耻骨体部。这些被称为倾斜骨折的应考虑切开复位内固定，以避免影响分娩通道和膀胱。

耻骨联合分离也可见于妊娠和分娩，这是因为激素引起韧带松弛，可导致慢性不稳定，进行耻骨联合固定，可缓解疼痛症状。

自然病程

持续下腰痛、前侧疼痛、坐位不平衡以及疼痛性异常步态是骨盆骨折后常见后遗症。早期有关非手术治疗骨盆骨折的研究发现，几乎1/3病例有影响功能的疼痛和步态异常。如果损伤累及骨盆后环，则只有1/3病例没有症状。

前后挤压Ⅰ型损伤属于Tile A型稳定性骨盆损伤，非手术疗效较好。这些损伤常发生在年轻患者的车祸伤，或老年患者的直接损伤，如摔倒。前后挤压Ⅱ型和Ⅲ型损伤是不稳定损伤。非手术治疗常遗留晚期疼痛。

Tile的一项回顾性研究发现，非手术治疗前后挤压Ⅱ型损伤有13%的晚期疼痛率，其中大部分为持续性中度疼痛。前后挤压Ⅲ型损伤患者有16%的晚期疼痛发生率，其中大部分为中到重度疼痛。

骨盆创伤患者易于合并其他系统器官损伤，这些合并伤可导致长期功能障碍。骨盆骨折较严重的合并损伤是泌尿系统和神经系统损伤。

Whitbeck等表明，与其他骨盆骨折相比，前后挤压Ⅲ型损伤患者的动脉损伤发生率更高，死亡率和伤残率也更高。

耻骨联合分离合并泌尿系损伤。15%骨盆创伤在当时合并膀胱破裂和尿道撕裂，可导致晚期并发症如尿道狭窄和尿失禁。当进行切开复位内固定时，这些合并损伤导致潜在增高的感染率。女性的前后挤压型损伤中尿失禁的比例增高。

骨盆骨折合并神经损伤出现于后侧损伤，多见于骶骨骨折和垂直不稳定的骨折。

性交困难与性功能障碍也是骨盆骨折的并发症。它们可由直接损伤，或愈合过程中的异位骨化而引起。

耻骨联合功能障碍也比较常见，表现为继发于耻骨联合松弛的骨盆前侧疼痛。这一状况通常经历一定时间以后会自发缓解，但需与分娩引起的创伤性耻骨联合分离相鉴别。分娩创伤性耻骨联合分离的发生率为每2 000～30 000例分娩发生1例，分离程度可达12 cm。

大部分产后分离的患者经骨盆捆扎带或绑带治疗及侧位卧床，即会恢复，不留疼痛或不稳定。继发于妊娠的耻骨联合分离的研究有限。持续性长期疼痛的发生率还不清楚，如果不认识到这个问题，可出现慢性骨盆不稳定。在极少的有关手术治疗的报道中，指征为产后至少4～6个月的持续疼痛。

病史和体格检查

骨盆损伤常由于高能量损伤，如高速机动车事故、摩托车事故或高处坠落。骨盆骨折的患者可能血流动力学不稳定，需要密切监测血压和液体治疗。通常，如果患者需要输入4个单位以上的血才能维持血流动力学稳定，即应进行血管造影来进行诊断和栓塞任何可能的动脉损伤，还应输注凝血因子和血小板。

患者可能在耻骨联合区域有压痛。如果发现骨盆有活动，应停止手法检查骨盆，因为无谓的手法检查可能干扰血凝块的形成。如果影像学上无移位，可经髂翼挤压，检查骨盆环或半

侧骨盆稳定性。还需要仔细检查皮肤有无瘀斑和血肿形成，特别是在臀部、腹股沟和腹部。骨盆周围皮下和筋膜剥脱(Morel-Lavallée损伤)，提示骨盆区发生了高能量损伤(图4)。发现这一损伤对预防感染很重要，在耻骨联合最终固定前可能要行手术解压。

图4 Morel-Lavallée损伤

良好的骨盆检查和会阴部的评估至关重要。会阴部肿胀或开放伤口可提示高能量损伤。开放损伤需要急诊处理。必须评估其他器官系统，寻找合并损伤。在男性，直肠指检发现高骑式前列腺或者尿道口出血提示尿道或膀胱损伤，应等逆行尿道造影后再放置尿管，除非患者是在濒死情况下。女性尿道短，尿道损伤较少见。

还需对下肢进行彻底的神经系统检查，因为L4和L5神经根损伤可出现于骨盆骨折。必须检查特定神经根的感觉运动功能，努力鉴别是神经根损伤，还是更靠近中枢部位的损伤。如出现双下肢不等长或旋转畸形，则需进行骨盆拍片检查。

影像学和其他诊断性检查

骨盆放射学检查包括前后位、入口位、出口位和Judet位(图5)。

图5 A～E.一例骨盆创伤、耻骨联合增宽患者的骨盆前后位(A)、入口位(B)、出口位(C) 以及Judet位(D、E)影像(经允许引自Jodi Siegel,MD&David Templeman,MD)

为排除男性泌尿生殖系统损伤，应进行逆行尿道造影，有时还需CT膀胱造影。对于女性患者，做CT膀胱造影就足够。骨盆CT扫描有助于评估骶髂关节内损伤及进一步明确骨折类型。在扫描骨折时也可进行CT造影，以预测是否存在动脉出血及是否需要进一步的血管造影和栓塞治疗。血管造影可用于血流动力学不稳并且对标准复苏治疗无反应的患者，特别是CT造影提示动脉出血时。

如果怀疑骨盆不稳定，可在手术室内透视下进行应力检查以评价稳定性。如果不清楚损伤是否不稳定，也可单腿站立位拍片。这对于可能有慢性不稳定的患者是一个很好的检查，如女性继发于妊娠的韧带松弛或未发现的骨盆损伤。

鉴别诊断

1. 耻骨支骨折。

2. 耻骨联合劳损。

3. 髋臼骨折。

4. 肌肉劳损或撕裂。

5. 腰椎骨折。

在下期内容中，我们将重点介绍耻骨联合的切开复位内固定中的具体操作和注意事项，敬请关注。

书籍简介

美国著名出版公司Lippincott Williams & Wilkins2011年推出骨科手术学巨著Operative Tech-niques in Orthopaedic Surgery，上海科学技术出版社于2013年引进并出版其中文版，此番再次引进第二版。

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本套书内容全面、系统，实用性强，适合各级临床骨科医生及研究生阅读使用。

总主译

张长青

总主审

曾炳芳

执行秘书

陈醇

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