本文引自：顾文奇, 施忠民. 急性足踝部运动损伤诊疗需要注意的问题[J]. 中华创伤杂志 , 2022, 38(8): 681-685. DOI: 10.3760/cma. j. cn501098⁃ 20220220⁃00116.

急性足踝部运动损伤作为一类较特殊的损伤类型，约占全身运动损伤的5%以上。除交通伤或高处坠落伤外，扭伤等低能量损伤在急性足踝部运动损伤中更为多见。而部分低能量损伤常表现隐匿，常规X线片有时亦难以探及，误诊率和漏诊率相对较高。就低能量所致跖跗关节轻微损伤而言，普通非负重X线片的漏诊率可达50%。对于急性足踝部运动损伤，误诊或漏诊易造成慢性不稳、疼痛，甚至远期创伤性关节炎及畸形，致残率高，严重影响患者的生活质量。因此，对于急性足踝部运动损伤，全面的专科体检和影像学检查尤为重要，特别是负重CT及MRI有助于发现常规X线片无法显示的病损，提高诊断的准确率。

对于急性足踝部运动损伤，早期正确处理是获得良好疗效的关键。笔者认为，针对不同人群可以选择不同的治疗方案：对于专业运动员及活动要求较高的患者，治疗选择可能相对积极，早期手术治疗配合专业康复有助于其早日回归运动赛场;例如对于急性踝关节Ⅲ度扭伤的运动员，采取手术修补，可以获得更好的治疗效果 。而对于普通人群，若无明显不稳，可以先尝试制动、康复等非手术治疗，而若明确为不稳损伤，尤其是踝关节骨折或跖跗关节损伤，亦应采取手术治疗，以提高疗效，减少远期并发症。笔者探讨急性足踝部运动损伤诊治中需要注意的问题，以提高此类损伤的疗效，减少相关并发症。

急性足踝部运动损伤的诊断

对于足踝部运动损伤，准确诊断至关重要。除了详细询问病史及体检外，影像学亦是必不可少的重要辅助检查手段。X线片是最常用的初筛工具，但对于下胫腓联合损伤或Lisfranc损伤，常规X线片表现可能不明显，容易造成漏诊，需要加摄应力位片或健侧对照片。急性损伤患者常伴随较明显的疼痛症状，无法忍受负重或应力试验，门急诊摄片相对困难。因此，对于下胫腓联合损伤者，摄重力位片时患者耐受性相对较好，在重力作用下踝关节外旋对于评估下胫腓联合间隙具有较高的参考价值。对于急性踝关节扭伤所致韧带损伤者，亦可借助Talos装置拍摄应力位片评估踝关节的稳定性。

近年来，负重 CT逐渐流行，尤其是在下胫腓联合损伤的评估方面，通过评估下胫腓联合的面积或容积率来判断是否存在下胫腓联合损伤。与非负重CT比较，采用负重 CT评估下胫腓联合不稳定的患者，其下胫腓处面积变化可达13. 7% 。 Bhimani 等发现，自胫距关节胫骨关节面至其上方5cm对于识别下胫腓联合不稳定最为敏感。而对于Lisfranc损伤的影像学评估，负重CT同样是一种简单可靠的影像学检查手段。

MRI可清晰显示韧带、肌腱及其他软组织结构，并可显示关节及软组织周围积液情况，提示骨软骨损伤的位置、面积及是否存在囊性变，是评估足踝部运动损伤的重要成像技术。近年来，T2弛豫时间图成像（mapping）技术在软骨损伤评估中的作用引起了广泛重视。T2 mapping技术是一种多回波MR序列，可以评估软骨基质中胶原蛋白和水含量的浓度、方向和完整性，更精细反映关节软骨的形态改变，定量分析软骨变化情况及病灶大小，灵敏度更高，具有较大的临床应用潜力。

超声技术在运动损伤诊断中亦扮演了重要的角色。与X线片、CT或MRI检查比较，超声检查具有费用低廉、操作简单等优势，可以对韧带、肌腱等软组织结构进行动态评估，对软组织的显影效果也较好，具有较可靠的准确度。距腓前韧带（ATFL）位置相对表浅，易为超声探及，正常ATFL表现为均匀的高回声纤维束带样结构，而 ATFL 损伤时超声表现为连续或不连续的低回声，严重损伤时超声探查不到清晰的韧带结构。虽然超声检查的结果在一定程度上依赖于检查者水平，但该技术仍具有广阔的应用前景，并可能成为有效的软组织损伤初筛工具。

笔者认为，对于急性足踝部运动损伤，需进行全面的评估，除了采用X线片或CT初步筛查骨性损伤及不稳外，尚需联合MRI或超声明确软组织的损伤情况，以防漏诊。

急性足踝部运动损伤的治疗

急性足踝部运动损伤一旦误诊或漏诊可导致关节慢性不稳、进行性退变等问题。因此，必须对患者进行全面而个体化评估，以选择最优的治疗方案。对于急性骨性结构损伤，若存在移位及不稳，手术复位及坚强固定仍是首选治疗方案。对于急性踝关节扭伤所致ATFL损伤者 ，可先尝试支具保护、药物治疗及康复理疗。若同时存在骨性及韧带或骨软骨联合损伤，在治疗时应重视对此类合并损伤的处理，以提高治疗效果。

1. Lisfranc损伤

Lisfranc损伤多为中足低能量扭伤所致，常见于橄榄球等运动，极易漏诊，临床诊断时需高度警惕。对于无移位的Lisfranc损伤及Nunley Ⅰ型轻微损伤，可选择非负重石膏制动6周，但期间应密切随访复查，若出现移位则提示为不稳定损伤，应及时手术治疗。对于Nunley Ⅱ型以上轻微损伤及移位、不稳定Lisfranc损伤，目前均建议行手术治疗，重建中足力线及关节匹配，减少远期创伤性关节炎及畸形愈合的发生。闭合/有限切开复位经皮螺钉内固定是治疗轻微损伤的经典手术方式。随着生物学固定理念的发展，弹性固定技术已成为另一种可选方案，弹性内固定材料可以提供与传统Lisfranc 螺钉类似的生物力学稳定性 。此外，弹性固定无须二次手术取出并可保留关节生理活动度，避免中足过度僵硬、无内固定易所致软组织激惹，临床效果良好且并发症发生率低，固定效果可靠。对于高能量损伤所致韧带损伤，建议采取Ⅰ期融合，尤其是对于内侧柱不稳导致远期足弓塌陷、疼痛及创伤性关节炎等问题，要求绝对坚强、稳定的固定。也有学者提出Ⅰ期对内侧柱进行融合，而对中间柱及外侧柱行常规切开复位内固定，既保证内侧柱的稳定性，也避免了中足过度僵硬等问题。

2. 踝关节骨折合并韧带损伤

切开复位内固定是治疗不稳定型踝关节骨折的“金标准”，其目的在于恢复踝穴匹配及踝关节力线。但是在处理踝关节骨折时，易忽视同时合并的韧带、软组织损伤，仍可能导致远期慢性不稳，甚至创伤性关节炎。因此，近年来开始逐渐推崇“创伤全修复”理念，旨在重建解剖，消除所有骨性及软组织不稳因素，尽早功能锻炼，提高总体治疗效果。

三角韧带是踝关节骨折中最常累及的韧带结构之一，既往对于是否需要同时Ⅰ期修复三角韧带存在争议。近期研究表明，三角韧带损伤与踝关节内侧不稳密切相关。因此，踝关节骨折切开复位内固定的同时修补三角韧带仍具有一定的优势，可以减小踝关节间隙，消除潜在不稳的因素，减少远期慢性踝关节内侧不稳的发生。对于合并下胫腓联合损伤的患者，修补三角韧带还可在一定程度上替代下胫腓联合固定。Ⅰ期修补三角韧带的指征 ：（1）合并下胫腓联合损伤或多韧带不稳的双踝等效骨折；（2）体重过重需要足够稳定性的患者；（3）踝关节内侧间隙持续增宽，提示三角韧带或胫后肌腱嵌塞；（4）与健侧对照距骨明显倾斜（15°~20°）；（5）内踝骨折合并三角韧带损伤；（6）合并外侧副韧带损伤的多平面不稳。关节镜技术在足踝创伤中的应用为此类损伤的诊断提供了保证。在踝关节骨折复位及固定前先行关节镜下探查，然后在骨折固定后选择镜下或开放修补，均可获得较好的临床效果。

有关踝关节骨折合并外侧副韧带损伤的临床报道相对较少。笔者发现，即使腓骨骨折仍有可能合并外侧副韧带损伤，需引起重视。笔者认为，基于“创伤全修复”理念，可以在处理踝关节骨折的同时，对损伤的外侧副韧带予以修补。若为腓骨远端骨折合并外侧副韧带损伤，术中可在处理腓骨骨折时将切口略向远端延长并弧向前方以便探查及修补缝合。当然，也可以选择关节镜下探查及修补，尤其适用于无腓骨骨折或腓骨骨折位置相对较高的患者，同样可以获得较好的治疗效果。

对于踝关节骨折合并下胫腓联合损伤，若存在侧方分离及不稳，即为手术指征。螺钉内固定是目前的主流技术，但术中必须确保下胫腓的解剖复位。笔者建议，在复位前可以经关节镜、外踝骨折切口或前外侧小切口对下胫腓联合间隙进行探查及清理，避免软组织或碎骨片嵌塞影响复位，然后将踝关节置于背伸中立位，将腓骨复位至胫骨远端腓骨切迹内，并通过复位钳临时稳定，特别需要注意避免过度加压。透视明确下胫腓复位良好后，可于胫骨远端关节面上方2~4cm处，经腓骨接骨板由后外向前内侧斜向 25°~30°方向置入1~2枚下胫腓螺钉。对于体重指数（BMI）较高或下胫腓联合明显不稳的患者，如“劈木机”（Log‑splitter）损伤或Maisonneuve骨折，笔者建议采用双下胫腓螺钉固定，以降低内固定失效率。然而螺钉固定仍存在一定的弊端，如需二次手术取出、螺钉断裂及下胫腓正常生理活动度丢失等。近年来，随着生物学固定理念的流行，弹性固定在下胫腓联合损伤中也得以逐渐推广。弹性固定无须二次取出，并可保留下胫腓联合的活动度，且可避免横向固定时复位钳钳夹造成的下胫腓联合复位不良，从而避免了与复位不良相关的并发症，使下胫腓联合复位更接近正常解剖，更好地控制腓骨的外移及旋转。固定方式可有多种选择，可以使用双枚钮扣缝线固定或使用1枚钮扣缝线结合1枚下胫腓螺钉固定，后者可通过下胫腓螺钉来保护钮扣缝线，当下胫腓螺钉取出后，钮扣缝线的存在则可避免下胫腓联合再分离。此外，也可联合缝线带技术，进一步提高固定的稳定性。

3. 急性ATFL损伤

踝关节扭伤所致的急性ATFL损伤是足踝部运动损伤中最常见的损伤类型之一，也是导致慢性踝关节不稳的主要因素之一。因此，正确处理急性ATFL损伤可减少远期慢性不稳的发生。一般而言，对于运动要求不高的普通人群，急性期可以行非手术治疗，包括使用支具或石膏托制动及后期系统性康复锻炼。需要强调的是，急性扭伤后恢复期的康复极其重要，尤其是力量及本体感受训练，对于减少远期踝关节慢性不稳具有重要的意义。

笔者认为，对于专业运动员或运动要求较高的人群，若为Ⅲ度损伤可以考虑急性期手术修补，获得更好的治疗效果，有助于患者重返运动。开放修补是既往治疗距腓前韧带损伤的“金标准”，其优势在于技术要求相对简单，可以直视下同时探查和修补ATFL及跟腓韧带，并通过支持带进行加强。近几年，缝线带技术逐渐用于加强开放修补，有助于进一步提高修补的稳定性，效果满意。全镜下微创修补是近年来逐渐盛行的手术技术，与传统技术比较，全镜下手术不仅可有效减少软组织并发症，还有助于术者直观地评估韧带质量、发现及处理合并病损，如前方撞击、距骨骨软骨损伤等，其修补的强度及疗效与经典开放修补相似，而术后患者疼痛更轻、康复更快。需要指出的是，无论采用开放还是全镜下手术，收紧缝线打结时踝关节的最佳位置是轻度外翻、背伸中立位，注意避免过度背伸及外翻，打结亦不宜过紧，否则会引起不适症状，并可能影响关节活动度。

急性踝关节扭伤所致的ATFL损伤需要与高位踝扭伤所致的下胫腓联合损伤相鉴别。累及下胫腓联合的高位踝扭伤约占所有踝关节扭伤的 10%，且往往无明显骨折，漏诊率更高，治疗更困难，康复及恢复时间更长，预后也更差。因此，早期发现高位踝扭伤，并通过手术稳定下胫腓联合是避免远期并发症的关键。

4. 骨软骨损伤

骨软骨损伤的发生与足踝部运动损伤有着密切的关系。踝关节骨折、急性ATFL损伤都可能伴发骨软骨损伤，较常见于距骨，应避免漏诊。除了术前常规行踝关节MRI协助诊断外，踝关节镜同样有助于明确诊断骨软骨损伤，其评估准确度优于MRI，目前已经成为评估及处理骨软骨损伤的主流方法。通过前、后路联合技术，几乎可以进行全范围探查，明确病损位置和范围，清除游离的软骨碎片。对于面积较小（<1.5cm²）的病损还可以采用骨髓刺激技术来缓解症状，手术并发症少，术后症状较轻、恢复较快，总体疗效较满意。骨髓刺激前应先将病损周围清理至稳定的软骨缘，以减少远期症状;而对于较大的骨软骨骨折片，可以在镜下复位后予以固定。笔者建议，联合富血小板血浆（PRP）等生物辅剂有助于减轻局部炎症反应，促进软骨修复，以进一步提高治疗效果。

总结与展望

急性足踝部运动损伤的临床表现常无特异性，且部分损伤表现隐匿，因此，普通影像学检查可能无法明确诊断，具有一定的误诊和漏诊率。因此，必须重视全面的专科体检，并结合超声及CT或MRI等影像学技术进行综合评估。对于急性足踝部运动损伤，应综合考虑损伤类型、稳定性及患者活动要求等情况，并结合损伤特点选择合适的治疗方法。

鉴于传统X线片及CT的局限性，负重CT在一定程度上弥补了上述技术的不足，可以在生理负重情况下对足踝部骨性结构进行三维评估，有助于提高诊断的准确率。关节镜技术为急性足踝部运动损伤的诊疗提供了新的思路，其独特的微创优势、更直观的探查诊断和良好的手术疗效是未来的发展趋势。生物学固定具有保留关节生理活动度、避免关节过度僵硬且无须二次手术取出等优势。而PRP等生物学辅剂的应用可有效促进软骨及韧带、腱性组织的修复，从而进一步提高效果，发展前景广阔。

参考文献：略