来源：脊柱外科住院医师进阶精要

主译：仉建国

随着术中影像、肌电监测和新的微创生物技术的发展，脊柱微创手术(minimally invasive surgery，MIS)变得越来越受欢迎。脊柱微创手术的目标是减少组织损伤，从而降低并发症发生率、加速康复和改善术后功能。

相对于开放手术，尽管微创手术理论上具有优势，但有关微创和开放手术的高质量对照研究却非常有限。虽然如此，开放和微创手术均可取得良好效果，因此，采用开放或微创手术取决于术者经验和习惯、设备和患者选择等。

胸椎前路手术具有其特有的优点和缺点，这种入路可以很好地显露胸椎前方并减少对脊髓的干扰。微创前方入路还具有一些特殊的优势，包括避免切除或牵拉肋骨、减少出血和减轻术后疼痛。然而，微创入路采用单肺通气，因此需要增加麻醉监测，而且微创入路技术要求较高、学习曲线陡峭。

适应证

深入了解胸椎前路手术适应证对取得良好的手术效果非常关键。文献报道，胸椎前路手术的适应证包括AO分型为A1.2、A1.3、A2、A3、B和C型且在矢状位或冠状位上曲度变化达20°以上的胸椎前方骨折、胸椎间盘突出、椎间盘韧带节段不稳、退行性椎管狭窄或畸形、骨髓炎/结核和肿瘤。

需要注意的是，约2/3的脊柱转移瘤位于椎体和椎弓根前方。前方入路可直接减压和恢复脊柱稳定性，而单纯椎板切除不能充分处理前方病灶。掌握胸椎前路手术的禁忌证对取得良好的手术效果同样重要，包括胸部外伤史或手术史、胸部粘连、感染或存在可能使单肺通气出现危险的合并症。

方法/技巧

胸腰段前路减压融合术有多种手术入路，具体选择何种入路取决于如何避开重要结构。

传统上采用开放经胸入路。手术时患者取侧卧位，屈髋屈膝以放松同侧腰大肌。透视下确认目标椎体。在手术节段肋骨中央做长约4~6英寸(10.16~15.24cm)的斜切口。胸3至胸10水平选择右侧入路以避开大血管，而胸11至腰1水平选择左侧入路。切开皮下组织然后开胸。放置自动撑开器、小心牵开肺组织。触及尾侧肋骨，分离肋椎韧带后骨膜下切除肋骨根部。

识别相应节段的肋间神经，并据此确认切除的椎间盘节段是否正确。确认节段正确后，分离壁层胸膜，在此过程中注意识别目标椎间盘上下椎体之间脂肪组织中的节段血管。然后纵行切开壁层胸膜，并结扎和分离节段血管。骨膜下剥离邻近椎体和尾侧椎体的椎弓根。根据分离的肋间神经识别相应的椎间孔。切除下位椎弓根，显露下方硬膜和突出的椎间盘。这种术野可显露外侧椎间盘。切开纤维环后用垂体咬钳取出椎间盘的中外侧部分。

最后用神经剥离子将纤维环后环从硬膜上钝性分离后切除。将突出或脱出的椎间盘组织拽向椎间盘切除后的空隙内并取出。椎间盘处理完毕后，将后纵韧带从脊髓上钝性分离并予以切除。如果需要进行融合术，在椎间盘切除后置入椎间融合器或植骨材料。最后严密缝合壁层胸膜和胸腔中形成的空腔。

除开放手术外，还存在多种微创入路。

第一种为后外侧胸腔外入路。患者俯卧于Jackson手术床上，腹部避免受压。术中采用SSEPs和MEPs等神经监测方法。透视下确认目标节段，经皮沿肋骨角放置克氏针至尾侧椎体的横突。经筋膜作长约2cm的垂直切口，然后用手指钝性分离和扩张肌纤维直至目标椎体横突和关节面。逐级扩张并放置通道(一般为22mm)，然后通过固定臂将其固定于手术床上。

再次正侧位透视确认定位准确。理想情况下，侧位片上目标椎间盘应与工作通道平行并位于其中央。在正位片上，峡部外侧缘位于通道水平线20%的位置上，从而确保手术路径足够靠外和倾斜以减少对脊髓的牵拉。手术显微镜下采用电烧和咬骨钳清理横突-关节复合体下缘的软组织。磨钻去除横突，显露并锐性切除横突间韧带，从而暴露下方椎间盘。由外向内行神经孔表面的椎板和峡部外缘减压，并用磨钻将下位椎弓根头侧磨平，从而更好地显露椎间盘。

切除神经根及脊髓侧索表面的黄韧带。黄韧带切除减压后可接近于从侧面观察脊髓和椎间盘，可完整显露椎间盘结构。切开纤维环从而显露并切除椎间盘。如果需要融合，则需要刮除终板并放置椎间融合器。透视确认椎间融合器位置。在关闭伤口时可能出现出血，因此需缓慢取出撑开器并备好电烧准备随时止血，这点非常重要[10]。

外侧微创入路也可经胸腔进行。与后外侧胸腔外入路一样，患者采取侧卧位，手术区悬空。透视下在皮肤上标记椎间盘中后1/3交界处。沿标记线中央作3~5cm长切口，并与直接后方入路切口垂直。分离皮下组织和肋间肌，然后经目标椎间盘对应的肋骨上缘到达胸腔，从而避开神经血管束。

如果为单节段病变，分离相邻肋骨和肋间肌之间的组织，然后钝性分离并显露胸膜。如果为多节段病变，需切除部分肋骨以获得足够空间。在椎间盘水平放置扩张器以显露胸腔后部，止于肋骨头和椎体交界处。常规方法行椎间盘切除减压。

这种入路也可以经胸膜腔进入，此时需纵行切开壁层胸膜。显露并切除覆盖椎间盘后外侧角的肋骨头，从而显露椎间盘。常规缝合切口。经胸膜腔入路术后需放置胸腔引流。

除开放手术外，胸腔镜也可行椎间盘切除。采用双腔管全身麻醉以便于术中单肺塌陷。患者同样采取侧卧位。正侧位透视确定腔镜通道的位置。

一般需要放置3~4个通道：一个位于腋后线，另外两个位于腋前线。第一个通道通过盲法置于上方肋骨的上缘，另两个通道以手术区为中心、相距8-10cm，并与手术区形成三角形。放置斯氏针进行定位。

将手术床向前旋转30°从而牵开肺组织，必要时分离胸膜粘连。切开与目标手术节段相邻肋骨头近端2cm上方壁层胸膜，并用磨钻切除近端2cm肋骨，从而显露椎弓根外侧、神经孔和椎间盘。磨钻磨除椎弓根及目标椎间盘附近部分椎体，然后在胸腔镜下切除椎间盘并行椎管减压。

术后处理

气管插管拔出后，患者在监护室室进行监护。抗生素、镇痛药和引流管的使用在不同的机构存在一些差异。与其他脊柱手术一样，术后预防深静脉血栓一般采用物理措施。

由于采用单肺通气，应指导患者使用诱发性肺量计进行肺功能锻炼。患者在物理治疗师指导下尽早下地活动，并拍摄站立位X线片。术后4~6周内应限制患者脊柱弯曲、扭转或搬重物以免影响骨融合，但一般不需要使用支具。

结果

胸椎前路手术存在一些特有的并发症。由于经胸腔，术后可能出现胸腔积液或血气胸等。如前所述，使用诱发性肺量计进行肺功能锻炼对于减少肺不张和继发性肺炎非常重要。此外，还可能出现血管或淋巴损伤，例如主动脉，腔静脉或胸导管等。

这种手术入路只能在有胸外科医师的机构进行。与其他脊柱手术入路一样，必须保持较低的神经损伤阈值。患者出现霍纳综合征(Horner’s syndrome)征象、神经监测信号改变以及术后神经功能障碍时应怀疑血肿、硬膜损伤、内固定移位或植骨块移位等，此时应尽快完成MRI、CT或X线等影像学检查以判断是否存在这些可能。

Wait等在一项非配对队列研究中，对症状性胸椎间盘突出症患者采用胸腔镜手术治疗，14年内共治疗121例患者，平均随访2.4年，结果发现，脊髓症状、神经根症状和背痛改善率分别为91.1%、97.6%和86.5%。此外，97.4%的患者表示愿意再次接受同样的手术。

与开胸手术相比，胸腔镜手术患者住院时间和胸管留置时间更短、出血量和输血量更少、肋间神经痛风险更低。作者还发现，研究前6年并发症发生率为28.3%，而随后的9年中并发症发生率降至5.3%，这些并发症包括胸腔积液、硬膜撕裂、因呼吸窘迫而重新插管、延迟融合和因椎间盘残留而再次手术等。

Khoo等在一项配对队列研究中，对13例患者采用MIS入路胸椎椎间盘切除、椎间融合术，与开放手术相比，术后1年随访时两者影像学和临床效果相似。MIS组出血量、手术时间、ICU住院时间、输血率和总住院时间均显著改善。

胸椎间盘突出很少见，发病率为0.15%~1.8%。在一项小型回顾性研究中，Ohnishi等对12例胸椎间盘突出症患者进行前路开放手术，采用胸椎JOA评分进行评估，其中2例为优，2例为良，6例为可，2例未改善，没有患者症状加重。他们报告的术后并发症包括肺炎、乳糜胸和切口疼痛等，这些并发症均已治愈。

Fujimura等采用前路胸骨柄劈开、胸膜外入路治疗33例后纵韧带骨化导致的胸椎脊髓病，平均随访8年零2个月。作者发现，术后1年胸椎JOA评分明显改善，并维持至术后第5年，但末次随访时显著下降。术后并发症包括3例胸椎脊髓病变加重和4例胸膜外脑脊液漏。

(翟吉良译，边焱焱校)