来源：西安交通大学医学院附属红会医院

作者：郝定均 张嘉男

骨质疏松是一种全身性代谢性骨病，以骨量减少，骨的微结构破坏为特征，导致骨的脆性增加、易于发生骨折。骨质疏松性胸腰椎骨折（Osteoporotic Thoracolumbar Fracture，OTLF）是最为常见的骨质疏松性骨折，往往无明显诱因或由轻微外伤引起。

椎体骨折后出现骨小梁断裂，骨的连续性丢失，椎体的解剖形态发生改变，甚至有些病例出现三柱损伤的情况。因为结构的变化导致脊柱正常的力学功能改变，可导致明显的腰背痛、局部后凸畸形以及神经损害等症状，如果治疗方式选择不当可严重影响患者的生活质量，导致失能，甚至死亡等。

一、骨质疏松性胸腰椎骨折的类型

国内外既往发表的OTLF临床分型主要包括以下几种：

（1）欧洲骨质疏松脊柱研究组分型：该分型忽略了患者的临床症状，因此不利于指导临床决策。

（2）中华医学会骨科学分会分型：分型过于简单，未考虑分期及临床症状，临床实用性较低。

（3）Genant半定量分型：该分型仍然仅涵盖了X线放射学表现，未结合MRI及临床症状，对于指导临床决策价值同样有限。

（4）Heini分型：虽然考虑到骨折分期及出现神经症状等情况并提出相应治疗方案，但是各型之间存在较多交集，且将急性、陈旧性症状性骨质疏松胸腰椎骨折一起纳入分型，临床实用性不强。

（5）德国骨科及创伤外科协会分型：将其按照形态学分为5型，纳入了郝定均等提出的胸腰椎骨质疏松性骨折评分系统以决定是否手术，但是该分型仍未考虑椎体骨折的分期。

郝定均等根据病史及骨折特征，将骨质疏松性胸腰椎骨折可分为以下急性症状性及陈旧性症状性两类。

急性症状性骨质疏松性胸腰椎骨折是指6周内新发生的骨折，分为4型，分别为Ⅰ型隐匿型（患者X线及CT未见椎体明显的形变，但是MRI检查可见T1、T2像长信号，抑脂像高信号的特征性改变）、Ⅱ型压缩型（又分为3个亚型，骨折累及上终板，下终板完好的为ⅡA型，上、下终板完好的椎体体部骨折为ⅡB型，而下终板骨折，上终板未损伤的为ⅡC型）、Ⅲ型爆裂型（又分为2各亚型，骨折累及椎体后壁，其中除局部疼痛外无神经症状的为ⅢA型，因骨折引起神经症状的为ⅢB型）和Ⅳ型不稳定型（为较特殊的三柱损伤，影像学检查可发现后方骨和(或)韧带复合体损伤，症状主要为明显背部疼痛及体位改变症状加重，同时可以存在因骨折引起的神经症状）(图1)。

图1 急性症状性骨质疏松性胸腰椎骨折分型

A.Ⅰ型隐匿型；B、C、D.均为Ⅱ型压缩型，其中B为ⅡA型，C为ⅡB型，D为ⅡC型；E.为Ⅲ型爆裂型；F.为Ⅳ型不稳定型

陈旧性症状性骨质疏松性胸腰椎骨折是指骨折发生3个月后仍未愈合的情况，分为5型，分别为Ⅰ型骨不连型、Ⅱ型不稳定型、Ⅲ型椎管狭窄型、Ⅳ型后凸型与Ⅴ型混合型(图2，图3)(表1)。在以上分型的基础上根据不同的类型提出不同的手术方案。该分型体系对于临床治疗方法选择具有一定的指导意义。

图2 陈旧性症状性骨质疏松性胸腰椎骨折分型

A.Ⅰ型骨不连型；B.Ⅱ型不稳定型；C.Ⅲ型椎管狭窄型；D.Ⅳ型后凸型

图3 椎体后凸角的测量方法

A.伤椎上下终版完整时测量上下终板延长线之间的角度(红线)；B.当伤椎的上终板塌陷时，则选用上位椎体的下终板和伤椎的下终板延长线之间的角度(红线)；C.当伤椎的下终板塌陷时，则选用下位椎体的上终板和伤椎的上终板延长线之间的角度(红线)

表1 陈旧性症状性骨质疏松性胸腰椎骨折分型特点

二、骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗原则

对于骨折的治疗方案可根据胸腰椎骨质疏松性骨折评分系统进行选择，评分<4分的可采取保守治疗，评分为4分的可以保守治疗，也可以手术治疗，而评分>4分的则建议手术治疗(表2)，需要注意的是对于多椎体骨折的，形态学及MRI检查仅参考纳入评分最高的椎体，不能叠加计算。

表2 胸腰椎骨质疏松性骨折评分系统

(一)保守治疗

保守治疗除抗骨质疏松外，还有如体位复位、卧床、佩戴支具固定等方式。

抗骨质疏松主要包括药物干预及物理疗法两方面。药物治疗中钙剂、活性维生素D、降钙素类、雌激素类等药物的摄入。物理疗法除人工紫外线及日光浴等模拟日常光照的疗法外，电磁治疗也通过外部仿生的生物物理刺激，激活骨骼的适应性反应，促进骨骼功能恢复。

一般患者需要卧床6-8周，主要目的为降低伤椎持续塌陷风险的同时防止骨折断端在修复中因为过度活动而引起再次断裂，同时要积极预防卧床相关并发症。6-8周后逐步佩戴硬性支具下地活动，建议支具佩戴8周，8周后根据复查情况逐步去除支具保护。

(二)手术治疗

1.经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术

经皮椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty, PVP）与经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty, PKP）均通过向骨折椎体注入骨水泥，达到椎体强化的目的。通过球囊复位而恢复椎体形态，使用骨水泥填充断裂骨小梁间隙以维持恢复的椎体结构，以达到解剖仿生的目的。同时，利用骨水泥加强了骨折椎体的力学性能，提供了可靠的力学稳定性及力学强度，以达到功能仿生的目的。

(1)适应证

PVP适应证：①急性症状性OTLF中Ⅰ型和Ⅱ型骨折(Ⅱ型采用体位复位+ PVP治疗)；②陈旧性症状性OTLF中Ⅰ型骨折。

PKP适应证：急性症状性OTLF中ⅢA型骨折。

(2)注意事项

① 骨水泥注入量以3～4.5ml填充骨折区域为宜，如骨折区域已经形成血肿机化，则局部压力较高，难以在注射初期达到满意填充，需持续注射至骨水泥分布弥散区域覆盖骨折区域，以保证治疗效果；

② 为防止球囊撑开造成的骨块向椎管移动，球囊需放置于椎体前1/2至2/3处，在复位的基础上利用球囊在椎体内形成的低压区，降低骨水泥渗漏的风险(图4)；

③ 术后患者仍需佩戴支具4周，降低椎体进一步塌陷的风险；

④ 术后第3周起循序渐进锻炼腰背肌肉，增加核心肌群力量。

图4 爆裂骨折PKP手术操作步骤

A.球囊放置于椎体前1/2至2/3处；B.骨水泥分布满意，无明显渗漏

2. 后路手术

开放手术(或经皮内固定术)通过体位及内固定复位骨折椎体以达到解剖复位的目的，恢复脊柱的稳定性，对于合并神经症状的给予减压，尽力恢复神经走行通道的解剖结构，以达到解剖仿生的目的。同时，利用内固定增加了局部的力学性能，提供了可靠的力学稳定性及力学强度，以达到功能仿生的目的。

但是椎体骨质疏松已成为导致椎弓根螺钉固定失败的重要原因，因此通过向骨折椎体注入骨水泥强化钉道已经成为了降低内固定失败的重要措施。通过骨水泥的填充，加强了骨折椎体松质骨的力学性能，提供了可靠的力学稳定性及力学强度，有效的改善固定界面，增加了螺钉的把持力。

(1) 适应证

后路切开复位、植骨融合、钉道强化内固定术适应证：①急性症状性OTLF中无神经症状的Ⅳ型骨折；②陈旧性症状性OTLF中Ⅱ型、全身麻醉下可复位Ⅳ型及Ⅴ型骨折。

后路切开复位、减压、植骨融合、钉道强化内固定术适应证：①急性症状性OTLF中的ⅢB型及合并神经症状的Ⅳ型骨折；②陈旧性症状性OTLF中Ⅲ型及合并神经症状的Ⅴ型骨折。

后路切开复位、截骨矫形、植骨融合、钉道强化内固定术适应证：全身麻醉下无法复位的陈旧性症状性OTLF中Ⅳ型及Ⅴ型骨折。

(2) 注意事项

①根据实际情况，内固定也可以使用皮质骨通道螺钉或膨胀式椎弓根螺钉。

②对于单椎体骨折，采用固定范围为两至四组钉固定，骨折椎体可采用骨水泥强化，对于多椎体骨折的情况，如在固定相邻1-2节段发生骨折，无论骨折类型如何，建议同时做固定。对于骨质疏松严重的长节段内固定病例，可在内固定邻近的完整椎体行适当的骨水泥强化，以增强邻椎的力学强度，降低邻椎骨折概率。

③术后除过积极抗骨质疏松治疗外，患者还需佩戴支具固定6～8周，术后第4周起循序渐进锻炼腰背肌肉，增加核心肌群力量。

虽然通过评分分型系统解决了症状性OTLF的治疗方案选择问题。但此类患者多为高龄且合并症较多，治疗方式选择不可拘泥，应根据患者的具体情况进行分析选择，以保证治疗在安全的情况下实施。

三、骨质疏松性胸腰椎骨折的手术治疗的并发症

PVP及PKP的并发症不容忽视。除过穿刺伤等可以通过技术熟练避免的并发症外，最为常见的的并发症是骨水泥渗漏。虽然发生率较高，但所幸绝大部分骨水泥渗漏都是无症状性的。

临床中应密切关注椎管内渗漏及引起肺栓塞的情况，少量多次注射可降低骨水泥渗漏引发严重后果的发生率。高黏度骨水泥、网袋及明胶海绵填塞等技术均被报道具有减少骨水泥渗漏的效果，可根据条件选择不同的方式。

PKP、PVP术后椎体高度轻度丢失是常见情况，这在内固定复位、非手术治疗复位后均为常见，但是椎体高度明显塌陷，甚至造成后凸畸形是需要术者关注的。目前广泛使用的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)虽然可以获得满意的即使稳定性，但是其存在着弹性模量大及不可吸收等缺点，术后局部应力明显变化、与骨界面胶连不佳引起了诸如骨水泥移位、松动及椎体再骨折等并发症。

因此，在大部分情况下使用PMMA还是应至少达到椎体前2/3，同时接触上、下终板的分布效果。随着新型促成骨、可吸收、仿生弹性模量骨水泥研发的不断成熟，终将替代PMMA作为填充材料，治疗将由仿生替代向仿生自然改进。届时，将不必在椎体内非骨折区进行无效注射即可获得满意的临床疗效，单纯骨折区域骨水泥的填充因为降低了骨水泥注射量降低了渗漏风险，既往多个研究也表明低剂量、精准的骨水泥注射可以达到满意的疗效，同时降低骨水泥渗漏的风险。

钉道强化技术因为骨水泥的使用，仍然存在骨水泥渗漏的风险，少量多次注射仍是控制风险的重要措施。虽然钉道强化技术极大的改善了骨质疏松患者螺钉把持强度，但是内固定松动失败的情况仍然较正常骨质的患者多见。因此，术后严格的抗骨质疏松治疗是必要的，同时术中螺钉的置入尽量保证一次成功，避免反复穿刺，进一步降低内固定失败的概率。

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作者简介

郝定均

西安交通大学医学院附属红会医院首席专家、脊柱病医院院长，主任医师，教授，博士生导师。

陕西省脊柱脊髓疾病临床医学研究中心主任，陕西省脊柱仿生治疗重点实验室主任。国务院政府特殊津贴专家、全国杰出专业技术人才。中国医师奖、全国五一劳动奖章获得者。

现任中华医学会骨科学分会副主任委员、中华预防医学会骨与关节病预防与控制专委会副主任委员、中国医师协会骨科医师分会总干事、国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部副主任委员、国际脊髓学会中国分会副主任委员、陕西省医学会骨科分会主任委员。《JBJS中文版》、《Spine中文版》、《中国脊柱脊髓杂志》及《骨科临床与研究杂志》、《骨科》副主编。

张嘉男

西安交通大学医学院附属红会医院，主治医师，博士在读。

以第一作者或通讯作者发表SCI/SCIE论文11篇，核心期刊5篇，作为主要参与人参与陕西省科技厅项目1项。多次参加Europsine、NASS、CSRS-AP及COA等国际顶级脊柱外科会议并做汇报发言。担任陕西省中西医结合骨科微创专业委员会委员。