TKA 术后假体周围骨折对患者造成灾难性的后果，并对骨科医生技术提出了挑战。这些骨折往往发生在年老体弱、合并有内科疾病的患者，其治疗需要专业的团队。本文为大家带来膝关节股骨假体周围骨折的原因、分型、治疗翻修方案以及案例分析，以期对大家临床工作有所帮助。

根据坎贝尔骨科学和文献检索，膝关节股骨假体周围骨折可能跟股骨侧植入的假体切迹、个体化因素如病人自身骨质疏松、类风湿、激素、翻修术以及神经元性疾病相关。

有文献报道，尸体实验发现Nocth切迹会使膝关节周围扭曲，屈曲扭转的断裂负荷较正常股骨下降37%，容易沿应力交界处发生短斜形骨折。所以建议在发生Nocth时，尽量改用延长杆，增加股骨假体的轴内力学稳定性。

有时受限于假体器械和尺寸影响，术中截骨前脸截的会多一点，以笔者经验，截骨时可以从内侧开始，以内侧为参照，或用香蕉片刮刀去比对，如果内侧截骨切迹很厚，那么要上移调整截出钢琴面，通常是外侧斜面60°到70°。

骨质疏松、使用激素以及类风湿关节炎都是膝关节股骨假体周围骨折的发病机制，都是抑制成骨细胞、释放破骨细胞，继而造成骨密度下降。

翻修术也会引起股骨假体髁上骨折，因为翻修病人骨质不如初次置换的病人，反复脱位、复位会容易造成假体周围的骨折。

根据文献，股骨假体周围骨折分型常使用Rorabeck分型，Ⅰ型是骨折无移位，假体稳定;Ⅱ型是骨折有移位，但假体稳定;Ⅲ型是骨折累积的髁间假体不稳定，髁间假体之间存在松动。

当假体不稳定无移位的Ⅲ型或有移位的Ⅳ型，且骨质比较差，那么可以选择带柄的假体翻修联合锁定钢板内固定联合植骨。当骨折Ⅳ型，且髁间有移位，那么不论骨质好坏都可以选择带柄的假体翻修一体植骨或是定制型股骨远端假体。

图为膝关节翻修手术常规入路切口及实战经验。笔者经验：翻修手术建议准备线锯弹簧骨刀、脊柱外科常用的地瓜头钻石磨钻，在处理骨水泥残留有优势。同时建议准备长柄刮勺和枪状咬骨钳。翻修手术中，切口要大，显露足够充分，以利于观察感染、假体松动等情况。

对于Ⅰ型的髁上稳定型骨折，如果初次假体置换使用的是CR假体，一部分文献支持是可以使用多钉、多维度的髓内固定的方法，或者是内外侧锁定钢板技术，但内外侧锁定钢板可能会遇见有交错有复杂的置钉困难。而倒打水泥钉，一个是破坏髁间软骨面，第二个可能在冠状面的力学稳定上有优势，但是在偏矢状面的力学稳定上，因为不方便置钉而缺乏优势。

也有使用髁间股骨远端髓内钉联合锁定钢板的方案，也可以使用NexGen髁限制性假体。使用NexGen假体，前提是假体松动，必须先使用克氏针或是临时固定，方便给予植入髓内固定延长，置入后经过植骨或交叉稳定或骨水泥技术，方便长入。

使用NexGen假体治疗股骨髁上骨折的前提是假体可能有明确松动，方便取出假体以后保留足够骨量去安装假体。除此之外，由于手术操作各方面的原因，也可以使用股骨远端假体治疗股骨髁上骨折。

英国普利茅斯德里弗德医院的Girgis教授的一项研究表明：髓内钉固定、锁定板固定和股骨远端假体固定三种方式固定在出血量、术后功能、疼痛、术后并发症等方面无明显差异。

病例1，使用限制性延长杆的股骨髁假体加锁定钢板，固定以后因为年代比较久远，其内侧支撑不够。

病例2、病例3，使用NexGen髁限制性假体植入，联合使用大量骨水泥填充髁间，稳定固定，术后长期疗效有待随访评估。

最后，小结一下，任何一种膝关节翻修手术，都要遵循复杂问题简单化处理的方案。术者采用最熟悉的术式，最简单化的操作，对病人的功能最小干扰，获益最大的方法，我们称之为简单化方案。术前的困难想象要充足，要准备备选方案，做翻修手术可能要有显微外科的准备、创伤外科的基础，任何翻修手术都是复查手术，需要与病人交代好清楚，降低预期，选择适合患者的最佳翻修手术方案。

作者简介

何剑颖，副主任医师，博士，硕士生导师。擅长膝关节各类疾病的诊治，在全省范围内最早开展保膝手术，膝关节阶梯治疗。发表SCI论文3篇，中华核心期刊12篇，参与科技部支撑计划一项，国家自然基金两项。

学术任职：中国研究型医院学会保膝学组委员，中国中医药研究促进会保膝专业委员会委员，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组青年委员，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会骨科关节病学组委员，江西省研究型医院学会骨科学分会关节学组委员，江西省医师协会骨科医师分会青年学组委员。