引起髋关节后部疼痛的原因很多，诊断非常复杂。1977年，有学者首次报道坐骨-股骨撞击综合征（IFI），其出现于3例全髋关节置换术后疼痛的患者中。近年，该疾病在髋后部疼痛患者诊治中逐渐受到重视。IFI是因坐骨结节与股骨小转子的间隙过窄，导致股方肌卡压和坐骨神经受刺激的一种髋关节外撞击综合征。患者通常缺乏特异性临床症状，其诊断较为困难，因此常不能得到早期有效的治疗。

发病机制

1、正常解剖关系

股方肌为长方形阔肌，位于臀大肌深面，闭孔外肌浅面。其内侧至坐骨结节外侧缘，外侧连接转子间嵴。其前方为髂腰肌腱、小转子及股骨转子区后内侧面，后方为臀下间隙脂肪、腘绳肌腱及臀大肌前缘，上方为孖肌-闭孔内肌复合体，下方为大收肌。股方肌的神经支配来源于骶丛L4～S1前支，自骨盆坐骨大切迹出骨盆，沿孖肌和闭孔内肌前方下行，然后自前方进入股方肌。股方肌的主要功能是使髋关节内收和外旋。

2、坐骨-股骨间隙改变

正常情况下，伸髋、内收及外旋时小转子与坐骨结节的距离[即坐骨-股骨间隙（IFS）约为2cm，该间隙可保证髋关节活动时股骨与坐骨结节或腘绳肌腱无直接接触。由于各种原因，坐骨结节与股骨小转子的间隙可变窄，这可能使其间的股方肌产生炎症反应，进而出现疼痛症状，这些原因涉及以下一些方面。

2.1 股骨侧异常和骨盆侧异常

正常情况下股骨颈干角为120°～135°，超过此范围则为髋外翻，其可造成坐骨-小转子间隙变窄。其他骨性异常还包括股骨横径过大、小转子过度隆起或呈钩状、股骨颈短缩等。股骨颈短缩造成的臀中肌疲劳及摇摆步态（Trendelenburg步态）可进一步缩小股方肌间隙（QFS）。股骨前倾角出生时为35°～50°，之后通常每年减少1.5°，至成年时为10°～15°。如果发育异常导致前倾角过大，也可能导致IFS和QFS狭窄。髋臼发育不良的患者股骨侧常伴有颈干角及前倾角增大，因此也容易发生坐骨-股骨撞击。Ohnishi等通过CT图像研究发现，髋臼发育不良（外侧中心边缘角<20°）及髋臼临界性发育不良（20°≤外侧中心边缘角<25°）的患者合并IFS狭窄的概率分别为56%和31%，显著高于髋臼正常者发生IFS狭窄的概率（6%）。

骨盆侧异常常见于坐骨支过于突出者，即横断面上与水平轴线所成角度较大，尤其在女性中可导致IFS狭窄发生。

2.2 腘绳肌腱病变

腘绳肌腱损伤或发生炎症时导致的肌腱肿胀可使QFS缩小。Torriani等对9例IFI患者12侧髋（3例为双侧髋）磁共振成像（MRI）的研究发现，6侧髋存在腘绳肌腱水肿，4侧髋合并部分撕裂。García等报道，1例行腘绳肌腱起点修复术的女运动员于术后14个月发生急性IFI。此外，腘绳肌腱起点处坐骨结节撕脱骨折的畸形愈合或不愈合也可导致IFI发生。

2.3 过度运动

反复、大范围的髋关节外旋运动如跳芭蕾舞等，可导致QFS变窄及急性损伤。

2.4 其他原因

骨盆前倾减小或骨盆后倾时，骶骨变得垂直，导致腰椎前凸减少，从而使坐骨结节更靠近小转子。外展肌损伤后，内收与外展的肌力不平衡，可导致IFS和QFS变窄。Kheterpal等通过临床研究发现，IFS狭窄伴股方肌水肿时，臀中肌或臀小肌存在部分或全层撕裂者的比例显著高于健康人群，且外展肌存在肌肉萎缩的概率更高，程度更严重。臀肌挛缩患者可导致股骨过度外旋，引起IFI。股骨转子间骨折后，小转子向内上方移位也是造成IFI的潜在因素。

诊断

1、临床表现

IFI常见于女性，通常表现为臀部深处轻至中度疼痛，可为慢性，并进行性加重。有时疼痛位于腹股沟区、臀部正中区、坐骨结节外侧，也可放射至膝部，久坐或长距离行走后疼痛更加明显。有时过度伸髋或大跨步行走时髋关节出现疼痛、弹响或交锁感，这主要由于小转子从坐骨表面滑过所致，此时极易与内侧弹响髋（髂腰肌腱弹响）相混淆。合并髋臼发育不良时，小转子与坐骨结节撞击后发生的回弹可能产生髋关节不稳的感觉。累及坐骨神经时可出现大腿放射痛，仅使用健侧坐骨负重时可缓解。有时还可合并周围肌腱如髂腰肌腱或腘绳肌腱炎症。上述症状可持续数月甚至数年。

2、特异性体征

IFI的特异性体征包括股骨小转子撞击试验和大跨步行走试验阳性。患者取侧卧位，伸髋内收外旋时可诱发疼痛而外展位时无疼痛，考虑为股骨小转子撞击试验阳性。大跨步行走试验阳性表现为患者大跨步行走一段距离后出现臀后部疼痛，变换为小步幅行走或髋关节外展后疼痛缓解。有时被动伸髋后内收外旋可诱发疼痛，部分患者屈髋内旋时也可通过牵拉损伤的股方肌诱发疼痛，但这些体征均缺乏特异性。

3、影像学检查

IFI影像学检查中最重要的指标是IFS和QFS（图1），检查可见上述两间隙变窄及股方肌水肿（图2）。IFS和QFS的正常均值分别为25.01mm和15.97mm，IFI患者的IFS和QFS均值分别降至14.91mm和9.57mm。如果以15mm作为IFS阈值，其诊断IFI的准确性可达78.3%；以10mm作为QFS阈值，其诊断IFI的准确性为77.1%。

图1 MRI图像测量IFS和QFS（黄色虚线所示为IFS，黄色实线所示为QFS，星号所示为坐骨结节，三角形所示为小转子，箭头所示为腘绳肌腱，红色虚线所示为股方肌）

图2 50岁女性患者，骨盆前后位X线片可见髋关节临界性发育不良（a），MRI图像显示股方肌水肿（b，箭头所示）

（图片来自上海交通大学附属第六人民医院骨科病例资料）

出现双侧IFS狭窄的患者约占25%，但并非双侧均有疼痛症状或股方肌信号改变。 动力性MRI检查可在全范围活动状态下观察股方肌与邻近组织的关系，有助于评价股方肌撞击范围及普通MRI图像不易发现的撕裂。单光子发射计算机断层成像（SPECT）检查可直观观察撞击后发生代谢改变的骨骼，有助于进一步明确撞击部位。不过，需要注意该检查存在双侧差异，且下肢所处体位如内收、外展、内外旋等对测量结果均有一定影响。Vicentini等对女性IFI患者采用动力性MRI检查观察髋内旋及外旋对IFS和QFS的影响，结果显示患者仅在外旋位时上述指标较对照组显著降低，于最大外旋位时患者的IFS和QFS分别为11.3mm和4.9mm，对照组则分别为20.3mm和10.6mm。

并非所有股方肌信号异常者均伴有相关症状。Gardner等报道，18例股方肌水肿患者中仅5例（28%）确诊为IFI，1例有坐骨神经卡压的肌电图表现。

4、鉴别诊断

IFI需要与一系列可能引起臀部疼痛的疾病相鉴别，如深部臀肌综合征、髂腰肌腱病变、腘绳肌损伤、股方肌非卡压性损伤、股髋撞击征等。诊断非常困难时，可在超声或CT引导下行股方肌诊断性封闭注射。

治疗

IFI的治疗包括非手术治疗及开放或关节镜下小转子成形手术。通常可先行保守治疗，效果不佳时再采用开放手术或关节镜下手术。

1、非手术治疗

首先需要改变活动习惯，包括休息和避免可引起疼痛的动作。此外，可以应用非甾体抗炎药物，超声引导下的封闭注射非常有效，其既可明确诊断又能使大多数患者获得较长时间的症状改善。封闭注射时患者取俯卧位，预先标记坐骨结节和股骨大转子，用2～5MHz凸阵探头垂直于检查床，置于坐骨结节与股骨大转子的连线上，在它们之间可以看到臀大肌深部的股方肌，可向头侧或足侧轻微旋转探头以获得最佳肌肉显像，注意观察前方臀下间隙内的坐骨神经及内侧的臀下动脉分支。在超声图像引导下，用100mm长的22号针头自探头外侧沿大转子内侧刺入股方肌内，注意避开上述神经和血管。通常注射4mL药液（1%利多卡因3mL和曲安奈德1mL），注意药液不要渗漏至臀下间隙内，此时可看到液体沿股方肌筋膜扩散及股方肌肿胀。Backer等[17]通过前瞻性临床试验证实，经封闭注射治疗后患者疼痛缓解率为73%，明显优于未经注射治疗的对照组（29%），疼痛评分改善也更明显。Kim等在超声引导下将0.25%利多卡因8mL注入股方肌内，经平均2.5次注射，患者疼痛缓解率达70%，平均缓解程度约50%。

2、关节镜手术

关节镜手术从前路或后外侧入路进行小转子成形，使IFS增加至17mm以上。如果患者存在腘绳肌腱撕裂，可同时行清创及锚钉修复。关节镜下行前路小转子成形术时，患者屈膝20°，术者于X线透视下经股骨侧方在小转子前面建立近端和远端2个通路，在30°关节镜监视下用射频松解髂腰肌腱，使小转子充分显露，随后将髋关节逐渐外旋至最大角度，用5.5mm磨钻磨除过于凸出的小转子。由于术中牵引和消毒铺单等限制并不能进行全范围动力撞击测试，因此需尽可能将小转子完全磨除，以避免由于成形不充分而造成撞击残留。手术治疗是IFI最终的治疗方法，且可能损伤坐骨神经、股后皮神经或旋股内侧动脉等重要组织结构，因此仅适用于保守治疗效果欠佳的患者。

Wilson等采用以上手术治疗7例股方肌封闭注射后仅短期缓解的患者，术后12个月，患者改良Harris髋关节功能评分（HHS）从术前平均43分改善至91分，所有患者疼痛及弹响症状均消失，且无屈髋肌力减弱发生。Aguilera-Bohórquez等对13例患者16侧髋（3例为双侧髋）行关节镜手术，经至少2年随访发现，改良HHS评分从术前平均44.6分提升至81.2分，15侧髋IFS超过17mm，但出现3例并发症，其中1例为腹腔渗液，1例因小转子成形不充分而行翻修术，1例为坐骨神经周围瘢痕卡压。

3、开放手术

开放手术更适用于特殊类型的IFI患者。Ganz等对8例伴Perthes样畸形的IFI患者行小转子切除或远端滑移术，术后患者患髋活动度明显改善，由撞击导致的半脱位消失。Spencer-Gardner等对10例因坐骨结节撕脱骨折畸形愈合或不愈合导致的IFI患者行坐骨神经松解、骨块切除及腘绳肌腱再固定术，经平均2.2年随访发现，患者术后改良HHS评分平均89分，其中8例（80%）评分为优或良。Lerch等采用转子下截骨术对25侧存在股骨近端前倾角异常增大（股骨前倾角平均46°，联合前倾角平均67°）的IFI患者进行治疗，经2年以上随访发现，绝大多数患者（96%）撞击试验呈阴性，伸髋位外旋角度从术前平均16°提升至44°，Merle D′Aubignéand Postel评分也显著改善。

结语

IFI患者诊治中最大的挑战在于如何明确临床症状与影像学所见坐骨-小转子间隙异常之间的关系。在诊断明确的情况下，手术治疗对于绝大多数保守治疗效果不佳的患者可取得满意的近、中期疗效，但对于何种治疗方式更为优越尚缺乏临床试验证据。关节镜手术创伤小，恢复快，且可同时处理合并存在的髋关节内病变，因此具有广阔的应用前景。

参考文献：略