来源：《脊柱脊髓损伤修复学》

主编：程黎明

准确、有序的神经系统检查对脊柱脊髓损伤部位和程度的判断、诊断与鉴别诊断具有十分重要的意义。

对于所有急性脊柱损伤的患者，首先应粗略地检查四肢、关节和肌肉运动及皮肤感觉情况，判断有无神经系统的损害，如疑有脊髓或马尾神经损伤应系统地进行神经系统检查。

本文将对步态和肢体姿势，有关的脑神经，感觉系统，反射与病理反射以及自主神经检查进行介绍，运动系统检查我们将在后续的内容中详细讲解。

一、步态

步态即行走时表现的姿态，是检查神经系统和肌肉功能的重要方法之一。临床上对脊柱脊髓损伤诊断和鉴别诊断有意义的步态有以下几种。

(1)剪刀步态：瘫痪导致双下肢强直内收，步行时一前一后交叉呈剪刀状，步态小而缓慢，足尖擦地行走。

(2)偏瘫步态：瘫痪侧上肢屈曲和内旋，下肢伸直，步行时下肢向内侧画圆圈，足内翻和下垂。

(3)蹒跚步态：行走时前扑后跌躯干左右摇晃，不能走直线。

(4)慌张步态：行走时躯干强硬前屈，双臂不动，步伐小，伴有突进现象。

(5)踵步态：行走时难以掌握平衡，步态不稳，足抬高，脚踵用力拍地。

(6)跨阈步态：腓总神经麻痹和足下垂，行走时患肢高抬，以免足趾擦地，类似鸡步。

(7)肌病步态：行走时步态缓慢，腰前突，足尖步行，类似鸭步态。

二、肢体姿势

肢体姿势指举止状态，主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来维持。

枕颈部损伤，常是强迫头位，如头稍前屈、侧屈或枕部朝向患侧肩峰。卧位时，只采取一种姿势，如强令改变头位，将引起剧痛，甚至有眩晕、呕吐等。

急性颈脊髓损伤患者早期呈弛缓性瘫痪状态，肢体位置由医务人员根据治疗需要放置，不具有特征性。稍晚期，肢体可出现某些姿势，可借以判断脊髓损伤节段。

如C₅水平脊髓损伤，上肢运动功能丧失，但双上肢置于身体两侧，肘关节呈屈曲旋前位，腕关节背伸或呈自然伸展状态；C₆水平脊髓损伤，双上肢置于头两侧，肩关节外展外旋位，肘关节屈曲及腕部伸展状态；C₇水平脊髓损伤，肩关节轻度屈曲，肘关节完全屈曲位，双腕部下垂，手指呈半握状。

急性颈脊髓损伤早期下肢呈自然伸展位，晚期如出现痉挛性瘫痪则可呈现屈膝、屈髋，严重者四肢均可出现痉挛，表现为痉挛状态。腰椎损伤累及一侧腰骶神经根时，患者常有脊柱侧凸，腰椎曲度变平，甚至后突等。

三、脑神经检查

下颈椎损伤一般不累及脑神经，而上颈椎损伤有时可出现后四组脑神经受损表现，因此在上颈椎损伤的诊断中，后四组脑神经的检查具有一定的意义。

1. 舌咽神经(Ⅸ)、迷走神经(Ⅹ)

(1)病史：询问患者有无吞咽困难，喝水有无逆流及呛咳，说话有无声音嘶哑、鼻音及失音等。

(2)运动：令患者张口做“啊”的动作，观察软腭运动是否下沉，双侧是否对称，腭垂是否偏斜。

(3)感觉：用棉签轻触咽部黏膜，检查一般感觉，用酸、甜、咸等试舌后 1/3 味觉，双侧分别进行。

(4)咽反射：用压舌板分别轻触两侧咽后壁黏膜，引起作呕及软腭上抬动作为阳性。其反射弧传入传出为舌咽神经、迷走神经，中枢为延髓。

2. 副神经(Ⅺ)

观察患者有无斜颈、塌肩，胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩。令患者做转头和耸肩动作，检查两侧胸锁乳突肌和斜方肌的肌力，并作双侧对比。

3. 舌下神经(Ⅻ)

令患者伸舌，观察患者有无偏斜，舌肌有无萎缩及肌纤维颤动。令患者用舌尖分别顶推两侧颊部，用手指自外向内按压，检测肌力(图1)。

图1 舌下神经检查法

四、感觉系统检查

检查感觉系统时，应注意两侧对称部位的比较，排除患者的主观臆想，更要防止对患者有任何暗示，检查要从感觉缺失或减退区开始逐渐向过敏区及正常区过渡，为避免错误，应反复检查核实，注意感觉障碍的程度、性质及其范围。

感觉程度分为6级：

0级，无知觉；

1级，深区感觉存在;

2级，触觉及浅区感觉存在;

3级，能辨别尖锐及钝性感觉;

4级，能分辨触觉部位;

5级，两点辨别觉及形体感觉正常。

皮肤感觉区域与脊髓节段有一确定的对应关系(图2)，可以此确定感觉障碍平面。

图2 躯体皮肤感觉神经节段分布

1. 感觉障碍性质

(1)感觉缺失

(2)感觉减弱

(3)感觉过敏

(4)感觉过度

(5)感觉倒错

患者对刺激的认识完全倒错，如触觉为痛感、冷觉为热感等。多为大脑皮层中央沟后部损伤所致。

(6)感觉异常

感觉异常指无外在刺激时患者的自我感觉，如麻木感、蚁走感、针感、灼热感等。多为周围神经受压等引起。

(7)疼痛

疼痛最多见于周围神经、脊髓后根、脑脊膜、丘脑等部位受累时。

2. 感觉障碍定位

(1)末梢型：为综合性、四肢远端感觉障碍，呈手套、袜筒样分布，伴运动神经及自主神经障碍，以多发性神经炎为代表。

(2)神经干型：为受累神经的皮肤分布区域内完全性感觉障碍，如股外侧皮神经损伤。

(3)神经丛型：感觉障碍的性质同神经干型，但比其范围要大，如臂丛神经损伤时的同侧肩部以下整个上肢感觉障碍、运动障碍。

(4)神经根型：为节段性的各种感觉障碍及剧烈的神经性疼痛，如神经根型颈椎病时，病变神经根支配区域感觉障碍。

(5)脊髓型：分为后角型和前连合型。①后角型：为单侧节段性、分离性感觉障碍。受累节段的皮肤痛、温觉障碍，而深感觉及触觉保留。②前连合型：双侧节段性、分离性感觉障碍。

(6)脊髓传导束型：分为后索型、侧索型、脊髓半横断型和脊髓全横断型。①后索型：受损平面以下的深感觉障碍及感觉性共济失调。②侧索型：受损平面以下对侧以痛、温觉障碍为主。③脊髓半横断型：又称布朗-塞卡综合征。损害平面以下同侧中枢性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。④脊髓全横断型：受累平面以下患者所有感觉运动及自主神经功能障碍。

(7)脑干型：分为延髓前内侧型、延髓外侧部型和脑桥、中脑型。①延髓前内侧型：对侧肢体的浅感觉保留，深感觉障碍，为损害内侧丘系所致。②延髓外侧部型：为患侧面部、对侧肢体的痛、温觉障碍，即交叉性感觉障碍。也可为双侧面部、对侧肢体的痛、温觉障碍。③脑桥、中脑型：为对侧面部、半侧肢体的深、浅感觉障碍。

(8)丘脑型：为对侧肢体完全性感觉障碍。深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢，常伴自发性疼痛，感觉过度或感觉倒错等。

(9)内囊型：对侧肢体深、浅感觉障碍，并伴偏瘫或偏盲。

(10)皮质型：刺激病灶时出现局限性感觉性癫痫，受累区域出现阵发性的感觉异常;破坏病灶时则以对侧单肢感觉障碍多见，并以精细的复合感觉受损严重，而痛、温觉障碍轻或正常。

五、反射与病理反射检查

反射是机体对感受刺激引起的不随意运动定型反应，是神经活动的基本形式，完成每个反射必须经过反射弧。反射弧包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经和效应器，反射弧的任何部位中断或抑制均可致反射消失或减弱。

1. 浅反射

浅反射指刺激体表感受器(如皮肤、黏膜等)引起的反射。

常用浅反射检查法见表1：

临床意义

(1)浅反射消失或减弱表示反射弧中断或抑制。

(2)腹壁、提睾、足底反射除有节段性反射弧外还有皮质反射弧，即反射的冲动通过脊髓至大脑皮质后再沿锥体束致脊髓前角细胞，当该反射弧受损时上述反射亦可出现减弱或消失，多见于锥体束病损或末梢神经病变，腹壁反射减弱还见于急腹症、尿潴留、大量腹水，妊娠后期妇女、老年人、多次分娩腹壁松弛或皮下脂肪过厚者等。

(3)提睾反射在正常人亦可双侧不对称。

(4)肛门外括约肌受双侧会阴神经支配，故一侧锥体束或马尾神经损害时肛门反射仍存在，而两侧均有损害时反射减弱或消失。

2. 深反射

深反射指刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。

常用深反射检查法见表2：

临床意义

(1)深反射消失或减弱表示反射弧抑制或中断。

(2)深反射亢进通常由上运动神经元病损所致，如锥体束病损导致脊髓反射弧的抑制释放，亦可见于甲状腺功能亢进及神经症。

(3)深反射对称性改变不一定是神经系统病损所致，而不对称改变(如一侧增强、减弱或消失)则是神经系统损害的重要体征。

(4)髌阵挛和踝阵挛是腱反射亢进的表现，在锥体束损害时出现。

3. 逆转反射

逆转反射又称倒错反射，是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或邻近肌腱反射出现亢进的特殊现象。

常用逆转反射检查法见表3：

临床意义

(1)逆转反射是因刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用引起拮抗肌反射性收缩。

(2)引起该反射的脊髓病变部位和正常部位是密切邻近的，特别对颈膨大和腰膨大的病变定位有重要的意义。

(3)若合并锥体束损害则逆转反射更加明显。

4. 病理反射

病理指中枢神经系统损害时，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。

常用病理反射检查法见表4：

临床意义

(1)病理反射出现表示皮质运动区或锥体束的病损。

(2)巴宾斯基征可在 1 岁以下的婴儿、深睡状态及昏迷者出现，往往为双侧性，也可在末梢神经疾病或肌病足屈肌麻痹伸肌腱健全时出现。

(3)霍夫曼征偶见于正常人，无病理意义，仅在反应强烈或双侧明显的不对称时才具有临床意义。

(4)当一侧病理反射阳性，伴有深反射亢进、浅反射减弱或消失时，提示皮质运动区或锥体束受损。

(5)病理反射阴性，而深浅反射均减弱或消失时常提示周围神经病损或肌病。

(6)病理反射阴性，深反射正常，浅反射活跃常提示神经功能性障碍，如癔症等。

5. 脊髓自动反射

脊髓自动反射亦称缩回反射或防御反射，是指脊髓横贯性损害，脊髓与大脑联系中断，刺激脊髓损伤平面以下皮肤或剧烈跖屈诸趾，引起髋、膝、踝三个关节屈曲运动的现象。

六、自主神经检查

1. 括约肌功能

(1)排尿障碍：有无尿急、排尿困难、尿潴留及失禁等。一般有膀胱传入神经病变表现尿潴留合并充盈性尿失禁;骶髓病变为真性尿失禁;颈、胸、腰段脊髓病变早期出现尿潴留合并充盈性尿失禁，中期为间断性尿失禁，晚期为自动膀胱;双侧锥体束及旁中央小叶病变为尿急或间断性尿失禁。

(2)排便障碍：便秘及大便失禁是神经系统病变时较常见的功能障碍之一。圆锥病变可出现大便失禁。绝大多数神经系统疾病表现为便秘。

(3)性功能障碍：当自主神经的低级中枢发生损伤则出现阳痿和月经失调。

2. 自主神经反射

(1)眼心反射：患者安静仰卧，压迫单侧眼球，约20分钟后的脉搏减慢，若减慢超过15次/分钟则为迷走神经兴奋过强;若加快，则为交感神经兴奋过强。注意：在检查时应做好可能发生的心跳骤停的预防和救治准备。

(2)皮肤划痕症：以一钝物在皮肤上划一条线，20秒内出现白色条纹，为交感神经兴奋增加、毛细血管扩张所致。正常为先白后红的条纹。

(3)发汗试验：以碘酒涂于患者身体上，喝大量热水或于高温环境，使之出汗。正常出汗，皮肤变蓝;而不变色区为不出汗者，提示交感神经功能障碍，以此判断脊髓神经病变范围和节段。

(海涌)