作者：成峰琦 潘爱星 刘玉增 海涌

医院：首都医科大学附属北京朝阳医院

一、CBT-PLIF vs. PS-PLIF循证对比

1.背景介绍

随着社会老龄化的加剧，腰椎退行性病的发病率逐年上升。腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的常用外科手段。在过去的几十年中，椎弓根螺钉(pedicle screw,PS)技术是最常被应用的腰椎手术内固定技术。但是，PS内固定技术手术创伤较大、对骨密度依赖程度较高、神经损伤发生率较高等方面不容忽视。

如今，皮质骨轨迹(cortical bone trajectory，CBT)螺钉内固定技术在临床上被广泛使用。CBT螺钉因其进钉点靠内、螺钉轨迹由内向外、且锚定的皮质骨层数较多，因此，理论上CBT螺钉内固定技术创伤较小、力学强度更高，尤其在骨质疏松的患者中，优势会更加明显。

但是，目前尚缺乏较高等级的循证医学证据阐明CBT与PS内固定相比，其优势确切地有哪些体现。本文将解读于2021年发表在The Spine Journal杂志的Pedicle screws versus cortical screws in posterior lumbar interbody fusion surgery for degenerative spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis，该文章通过系统评价和Meta分析，全面比较了CBT固定技术和PS固定技术应用于后路腰椎融合术的手术疗效、融合率和并发症等。

2.研究方法

该系统回顾检索的关键词为：“椎弓根螺钉”、“皮质”、“腰椎”、“皮质骨轨迹”和“CBT”在pubmed、Embase、Cochrane和Scopus数据库中搜索了2020年11月8日之前发表的英文文章，筛选出符合纳入标准的文献。

由2名评审员独立阅读文章全文，并对每篇文章的合格性进行重新评估。提取数据，包括第一作者、出版日期、研究类型、螺钉类型。对比分析的结果数据包括：融合率、手术疗效和并发症。使用2种不同的工具进行方法学质量评估。

对于RCT研究，使用Cochrane统性文献回顾资料库手册进行评估。对于队列研究，使用Newcastle-Ottawa Scale从受试者的选择、组的可比性和结果这3个方面进行质量评估。最后，使用Revman5.3软件程序进行汇总数据的统计分析。使用I2统计量进行异质性检验，测量结果之间的异质性。

文献分析流程如下图：

3.统计数据结果

采用固定效应模型对融合率进行分析，两组融合率差异无统计学意义。采用固定效应模型对手术结果进行分析，两组住院时间差异无统计学意义，但CBT组的出血量、手术时间明显少于PS组的出血量和手术时间。

采用固定效应模型对两组的并发症发生率进行分析，CBT组并发症的总发生率明显低于PS组，并且CBT组的邻近节段病变的发生率和以及针对邻近节段病变的二次手术率显著低于PS组。然而，螺钉错位，假关节发生，浅表感染和深部感染的发生率在两组之间差异无统计学意义。

数据森林图结果如下：

4.结论

本系统回顾和Meta分析研究表明：

1. CBT技术具有较少的失血量和较短的手术时间。

2. CBT和PS组住院时间、螺钉相关的并发症和术后一年融合率方面无显著差异。

3. CBT组并发症的总发生率明显低于PS组，并且CBT组邻近节段退变的发生率和以及针对邻近节段退变的二次手术率显著低于PS组。

4. 螺钉位置不佳、骨折不愈合、伤口浅表感染和深部感染的发生率在两组之间没有显著差异。

5.研究优势与不足：

优势：

1. 术前腰椎病理状态如：椎间孔狭窄，畸形和节段不稳定，从而导致结果偏倚。因此，本研究专注于比较CBT技术和PS技术在腰椎融合术中的应用，两组样本的术前诊断和病理状态一致性较好，可以减少样本偏差。

2. 本研究关注了腰椎融合术后邻近节段退变(ASD)这一关键问题。迄今为止，很少有Meta分析报道融合术后ASD。虽然纳入的关于腰椎ASD的研究很少，但本研究结果表明，CBT组的ASD发生率和以及针对ASD的二次手术率显著低于PS组。

不足：

1. 纳入本分析的文献质量不高。在理想情况下，纳入系统综述和Meta分析的文章应来自高质量的研究，如随机对照试验和前瞻性队列研究。

2. 本研究中包括了罕见的疾病或手术治疗以及一项回顾性比较研究，所以产生了较大的偏差。

3. 研究中缺少定义手术技术和效果的重要因素，例如腰椎滑脱的影响，手术椎体的节段和临床参数(如疼痛强度和功能评分)。这些因素对于准确比较CBT和PS的疗效是至关重要的。

二、延伸阅读

本团队(首都医科大学附属北京朝阳医院)通过前瞻性队列研究对比了CBT技术和PS技术在腰椎融合中的应用，相关研究发表在Clinical Interventions in Aging和BMC Musculoskeletal Disorders杂志，主要研究结论如下：

1. CBT组患者术后3个月ODI和JOA评分显著高于PS组；

2. 对于骨质疏松患者，CBT组患者术后螺钉松动率显著低于PS组；

3. 在早期随访中，CBT组比PS组患者的影像学ASD发生率更低；

4. 在12月随访中，通过CT显示，两组患者融合率无明显差异；

5. 两组患者在腰椎矢状面序列的恢复方面无显著差异。

典型病例1.CBT-PLIF术后患者38月随访复查MRI，邻近节段椎间盘未见明显退变，Pfirrmann分级1->1级，椎间隙高度维持良好。

典型病例2.PS-PLIF术后患者38月随访复查MRI，邻近节段椎间盘出现明显退变，Pfirrmann分级1->4级，椎间隙高度下降。

三、小结

CBT技术相比PS技术在腰椎后路融合手术中具有一定的优势，主要表现为手术更加微创、内固定对骨密度依赖程度小、对邻近节段干扰少等。当然，应用CBT技术需要克服一定的学习曲线，在早期应用时应警惕螺钉位置不佳、神经损伤、上终板损伤等并发症。