青年晨读会|脊柱肿瘤整块切除术要点总结

2022-06-13    点击量:117 我要说

来源:天津市天津医院骨与软组织肿瘤科 刘艳成

引自:Boriani S. En bloc resection in the spine:a procedure of surgical oncology[J].J Spine Surg,2018,4(3):668-676.

脊柱肿瘤的手术切除要遵循肿瘤学原则,这是基本的肿瘤外科要求。

一、肿瘤外科原则

整块切除(En Bloc Resection)是指完整的、完全的切除一个周围包绕健康组织的肿瘤包块。切除的环绕肿瘤的健康组织称为外科“边缘”,边缘的质量和厚度不仅可用于评价手术的质量,而且和患者的局部及全身的预后相关。

外科边缘的标准在四肢肿瘤得到很好的应用,尤其是新辅助化疗的使用,许多恶性肿瘤通过辅助治疗缩小了瘤体,成功实施了保肢手术。脊柱肿瘤不同于四肢,其边缘往往是一些重要组织器官,如脊髓、主动脉、腔静脉、椎动脉、食管等,按照四肢恶性肿瘤的原则进行广泛切除的难度更大。

著名脊柱肿瘤专家Stener的经典评论:所有部位的脊柱肿瘤都不只有一种整块切除的术式,手术方式取决于脊柱肿瘤的部位,侵及范围,组织病理类型,以及需要达到的手术切缘水平。(Stener B, Johnsen OE. Complete removal of three vertebrae for giant-cell tumour. J Bone Joint Surg Br 1971;53:278-87.)

脊柱肿瘤整块切除需要多种外科手术技巧和技能,新的手术技术应该使肿瘤切除更加简便,并发症更少,容易学习。所有新的技术应该符合肿瘤学的原则,新的手术技术是方法而不是结果。

严格来讲,Tomita提出的全脊椎切除术(Total En bloc Spondylectomy,TES)不是真正的肿瘤学概念,可理解为一项手术技术,肿瘤学的目标是“一个好的边缘整块切除肿瘤”,有时候切除肿瘤不需要完全脊椎切除。

目前有很多脊柱截骨工具可以选择,各种线锯、骨刀、磨钻、超声骨刀、椎板钳等都可以用于截骨操作,以达到良好的手术切缘。

二、整块切除(En bloc)适应证

侵袭性的良性肿瘤(Enneking 3期)如骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤,动脉瘤样骨囊肿;低度恶性肿瘤((Enneking ⅠA、ⅠB)如脊索瘤和软骨肉瘤;高度恶性肿瘤建议新辅助化疗和放疗后手术,如骨肉瘤和尤文肉瘤。转移瘤做En Bloc适应证:单发,肿瘤控制良好,预计可长期生存。

三、手术评估

手术切除的组织需病理科进行仔细评估,广泛切除:存在相对的屏障间隔,如筋膜或者1cm以上健康骨;边缘切除:薄的肿瘤间隔如骨膜;或者囊内切除。

四、WBB脊柱肿瘤分期

A:骨外软组织;B:骨内浅层;C:骨内深层;D:椎管内硬膜外;E:硬膜内

六、基于WBB分期的肿瘤整块切除方法

WBB脊柱肿瘤分期

1型:单一前路

为了达到良好的外科切缘,肿瘤必须位于5-8区,A(骨外软组织)和B层(骨内浅层),不能包括C层(骨内深层)。C层经过前路截骨很可能会经过肿瘤,如果需要包括椎体后壁一起切除时,很有必要行后路手术。

一般需要三步:第一步是前路充分显露松解肿瘤边界,第二步是在肿瘤和椎体后壁之间截骨,第三步是切下肿瘤。

2型:单一后路

(A)Type 2a 单一后路整块切除椎体后柱肿瘤,为了达到良好外科边界,4区和9区必须不被肿瘤侵及。如果肿瘤侵及D层(硬膜外椎管内),分离硬膜和肿瘤会经瘤。

手术分三步,第一步是广泛剥离后柱肿瘤,留有足够边缘;第二步是进入椎管切断双侧椎弓根;第三步是上、下部位横向的椎板切除,将肿瘤与硬膜分离,完整切除。

(B)Type 2b 单一后路整块切除胸椎体内肿瘤,前提是有一侧椎弓根未被肿瘤侵及,如果肿瘤侵及D层(椎管内硬膜外),分离时会经瘤。如果肿瘤侵及A层(骨外软组织),分离前方肿瘤边界时可能经瘤,这是最常用的后路切除肿瘤方法,最早Roy-Camille等介绍,后来Tomita等进一步改进。

椎板切除之前进行手指钝性分离前方纵隔,这样可以避免损伤脊髓。如果识别了节段血管,在节段血管和椎体间进行分离,可将主动脉可安全的钝性分离开。然后切除未被肿瘤侵蚀侧椎弓,肿瘤侧的神经根应该结扎,硬膜囊一定和肿瘤完全分离,进行头侧、尾侧的椎间盘切除或者截骨,完整取下肿瘤。

(C)Type 2c 单一后路矢状截骨、整块切除胸腰椎偏心生长肿瘤。整块切除的标准时左侧椎体肿瘤不超过5区,右侧椎体肿瘤不超过8区,至少后侧有三个区不被肿瘤侵蚀(1到4区或者9到12区),这个技术分为四步,第一步是分离后侧肿瘤边缘,第二步是切除未被肿瘤侵蚀侧椎弓,进入椎管,如果肿瘤侵及硬膜外,进行分离。牺牲肿瘤侵蚀的神经根,第三步小心牵拉硬膜,在8区或者5区从后向前截骨,第四步是取下肿瘤。

3型 后路-前路-后路

(A)Type 3a 整块切除。适合于部分颈椎肿瘤切除,分为三步,先后路,然后肿瘤的对侧前方,最后是肿瘤侧前方。

第一步可以考虑前方横行的长切口,先是后侧俯卧位切除后侧无瘤区域,至少包括从4区或者9区开始的三个区。如果肿瘤侵及骨外软组织,一定要保证切除部分正常肌肉。将肿瘤和硬膜分离,经瘤的神经根结。第二步和第三步仰卧位,第二步在椎体上进行矢状面开槽,保护无瘤侧椎体和分离椎动脉,因为对侧椎动脉经瘤要牺牲。第三步,上下边缘使用椎间盘切除或者横断椎体,必要时结扎椎动脉,最终整块切下肿瘤。

(B)Type 3b 适合于胸腰椎向前方生长者,需要先行前路进行肿瘤分离,达到广泛/边缘切除标准。

对于肿瘤大部分位于椎体者,可先行前路分离纵隔或者腹膜后,侵及的组织作为边界,也可选择硅橡胶片留在局部作为间隔保护。第二步后路切除未被肿瘤侵蚀的椎弓,至少切除3-4个区,从4或者9区开始切。第三步分离肿瘤和硬膜,结扎经瘤神经根,如果肿瘤侵及骨外软组织,在覆盖肿瘤的肌肉内切除,保证足够的肿瘤边缘。第四步,肿瘤在硬膜囊旋转下切除下来。

(C)Type 3c 当肿瘤偏心生长并且向前骨外生长时,如果能达到较好的切缘,可进行矢状斜行截骨,在胸椎可以避免进入双侧胸膜腔,在腰椎可以使取出肿瘤更加容易,风险更小。

手术步骤和3b相同,但是完成第三步后,一旦完全松解硬膜囊和肿瘤,即进行椎体健康骨内从后向前的斜行截骨,保证截骨位置方向很重要,保证切缘同时保护椎体前侧和前外侧的结构,尤其是勿损伤血管。

(D)27岁,男性,放疗诱发的骨肉瘤,之前的肿瘤是血管内皮细胞瘤经过肿瘤刮除和放疗后5年,用3c方法进行肿瘤整块切除,标本横向切开可见上次手术的螺钉和板,除了9区外,所有的肿瘤边缘良好,9区发现肿瘤侵及了椎管内硬膜外。

4型 后路-前路肿瘤对侧-前路肿瘤侧

Type 4型全脊柱切除术,这种切除适合于偏心生长的颈椎肿瘤,首先进行后路手术,分块切除无肿瘤的椎体附件(I),松解硬膜囊,切断穿过肿瘤的神经根,将软组织肿瘤和周围组织分离开,做成一个良好的无肿瘤边界(II)。

建议双侧颈椎前路手术:一次是未受累侧的纵向截骨来保留同侧椎动脉(III),第二次前路是肿瘤侧显露(IV),椎动脉从肿瘤的头侧、尾侧截断后,整块取下肿瘤(V)。

5型 后路-前后联合入路

Type 5 首先俯卧位进行后路手术,然后侧卧位进行前后路联合手术,作者经验这种技术可以充分显露肿瘤边缘,但是合并症发生率高。

第一步,首先进行后路手术,分块切除无瘤的椎弓,至少切除3个扇区(从4区或者9区开始)。第二步,对于肿瘤向后侧侵及骨外软组织时(A层),通过包裹肿瘤的肌肉进行分离可获得较好的边缘。第三步,硬膜一定要和肿瘤分离,穿过肿瘤的神经根要牺牲,肿瘤的上、下边界需要通过切除椎间盘或者横切椎体实现。

二期手术选择侧卧位,再次打开后路切口,继续前外侧入路(开胸手术,胸腹部联合,腹膜后入路),根据肿瘤的胸腰椎位置,胸膜或者腰大肌肉留在肿瘤上代表了肿瘤边缘,肿瘤对侧的节段血管进行弹簧圈提前栓塞可使钝性分离变得容易。

第四步,当最终的椎间盘切除或者椎体截骨完成时,肿瘤可以整块取出。

6型 侧前-后-侧前(适合于腰5肿瘤)

Type 6 两侧前路用于安全分离主动脉/下腔静脉分叉,联合后路用于整块切除腰5椎体肿瘤。第一步是侧卧位,前外侧入路显露肿瘤的对侧,松解主动脉/腔静脉分叉,部分椎间盘切除或者截骨来确定肿瘤边缘。第二步是俯卧位,方法和5型一样。第三步是侧卧位,再次打开后路和肿瘤侧腹膜后,松解同侧的主动脉/下腔静脉分叉。第四步分离腰大肌肉获得一个良好肿瘤边界。第五步最终的间盘切除或者截骨,从前路整块切除肿瘤。

7型 后路-前路(5-8区)

Type 7 适合于向前生长的胸腰椎肿瘤,即肿瘤巨大生长向骨外软组织,椎管内未收到侵及(D层),但是肿瘤侵及接近椎体后壁(C层),4区和9区未受累。可以无需肿瘤围绕脊髓旋转取下,但需要双侧椎弓根没有肿瘤。必须要在后路切除所有的椎弓附件,完全松解硬膜囊。

第一步是后路切除椎弓和双侧椎弓根。小心进行硬膜囊360度松解,第二步是椎间盘切除或者椎体开槽以获得上、下肿瘤边缘。二期是仰卧位,第三步是直视下分离肿瘤边缘。当主动脉受到侵及时,可以进行动脉搭桥。完全切除上、下间盘或者截骨之后可整块取下肿瘤。

作者点评:

基于WBB分期的脊柱肿瘤整块切除原则很好的将肿瘤学原则和手术技术进行了分类和总结,在保证肿瘤切缘的前提下提出了不同脊柱节段、不同肿瘤侵及范围的个体化手术方案,适合于Enneking3期良性肿瘤和大多数恶性肿瘤,给脊柱肿瘤的标准化治疗提供了教科书式样板。另一方面,在保证手术切缘良好的前提下, 对于入路和手术技术的选择也可以结合实际情况来适宜选择。

文献解读人


刘艳成

天津市天津医院骨与软组织肿瘤科副主任,在读博士后。

担任中国医师协会骨科医师分会第五届委员会骨肿瘤学组委员;中国医师协会骨科医师分会青年委员会骨肿瘤学组副组长;中国抗癌协会肉瘤专业委员会第一届创新与转化学组委员;中国抗癌协会肉瘤专业委员第一届基础研究与转化学组委员;中国抗癌协会肉瘤专业委员第一届脊柱学组委员;白求恩精神研究会康复医学分会第一届理事会副会长;天津市康复医学会第一届脊柱脊髓专业委员会脊柱微创学组委员。SCI杂志《Orthopaedic Surgery》审稿专家,《中国组织工程研究》杂志审稿专家。

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