神经显露的手术切口及步骤之尺神经

2022-04-24    点击量:188 我要说

尺神经(ulnar nerve)主要由第8颈神经根和第1胸神经根合成下干后发出的前股单独形成的内侧束的神经纤维组成。

解剖及变异

尺神经的起点位于胸小肌外缘的水平,在腋动脉的内侧,下行于上臂内侧肌间隔内,亦位于肱动脉内侧。

到上臂中部即穿出内侧肌间隔,转向后方,穿出肱三头肌内侧头下行,到肱骨内髁的尺神经沟,直行越过肘关节后方。尺神经在上臂段除在肱骨内上髁近侧2cm处分出肘关节支外,别无分支。

与尺侧副动脉伴行,带血管的尺神经移植就是利用尺侧副动脉供血进行移植,尺神经可以单独靠这根血管供血,使尺神经干从腋部到腕部水平之间长达40cm的一段神经都有足够血供,是目前作臂丛神经修复手术时应用的一个神经移植的重要供区(图1)。

图1 上臂段尺神经解剖 1.尺神经;2.肱三头肌;3.肱二头肌;4.尺侧上副动脉;5.肱动脉

尺神经从到达肱骨内上髁部开始,穿过肱三头肌内侧头的筋膜,进入尺神经沟,越过肘关节,下行到前臂背侧和尺侧,穿过指浅屈肌的前面和尺侧腕屈肌的两个头之间,进入前臂。

在这一段行程中,尺神经经过一系列筋膜和骨骼构成的通道,又要适应肘关节伸屈活动时时紧时松的压力,加上正常肘关节有10~15°的外翻携带角的影响,尺神经往往在这段行程中受嵌压,这段解剖部位被称为肘管。

患肘管嵌压征需要手术时必须将整个肘管充分打开,松解全段尺神经,并将神经移位到肘前肌肉比较丰富的组织床内,方能彻底解除压迫。早期症状轻微者,可单纯切开肘管处筋膜组织即可(图2)。

图2 肘管的解剖 (1)1.尺神经从2.肱三头肌内侧头筋膜穿出,进入肘关节后的尺神经沟,又从3.尺侧腕屈肌两头4.之间,穿入前臂;(2)牵起尺神经,可见5.关节支,切开2.肱三头肌内侧头及3.尺侧腕屈肌两头间的筋膜可见6.尺侧腕屈肌肌支

尺神经在肱骨内上髁下3cm处,进入尺侧腕屈肌之前分出2~3支尺侧腕屈肌肌支。进入尺侧腕屈肌的两个头之间后,又分出指深屈肌肌支1~2支。尺神经与尺动、静脉一起沿尺侧腕屈肌的深面下行到前臂下段。

在腕部近侧约5cm处,尺神经分出背侧皮神经,穿过尺侧腕屈肌腱后方的筋膜,到达前臂下段尺侧皮下,转向腕部背侧,下行支配手背尺侧、小指背面和环指背面尺侧一半的皮肤感觉。

尺神经主干仍在尺侧腕屈肌腱深面桡侧下行,紧贴手腕豆骨的桡侧进入腕横韧带表面和掌短肌深面,在钩骨钩的尺侧进入手掌。

尺神经经过腕部时,亦有不少筋膜、韧带保护,加上腕关节经常作伸屈、外展、内收活动,尺神经亦要适应这种时紧时松的应力,比较容易受到嵌压。这个部位称为Guyon管,此段尺神经受嵌压称为Guyon管综合征,手术时要将整个Guyon管的压迫因素切除,方能彻底减压和松解神经症状。

在Guyon管里,尺神经分为深、浅两支,深支与尺动脉的深支伴行,经过小指展肌和小指短屈肌之间,贯穿小指对掌肌,沿途发出肌支支配这三块小鱼际肌后,再转向钩骨钩突的尺侧进入掌深部,在指深屈肌深面伸向桡侧,分出肌支沿途支配第3、4蚓状肌和全部骨间肌,最后到达拇收肌和拇短屈肌深头(图3)。

图3 尺神经在腕管Guyon管内的解剖 1.尺神经及2.尺动、静脉在腕横韧带之浅面经过,其顶部3.为腕掌侧韧带,是尺侧腕屈肌附在豌豆骨后的延伸部分

在前臂和腕部的尺神经往往产生变异,除在正中神经一节中引述来自正中神经的Martin-Gruber吻合支外,也有从尺神经到正中神经的Riche-Cannieu交通支,使低位的尺神经损伤时,不产生爪形手畸形。

尺神经与正中神经在手部感觉支分布的范围和所发出的肌支都会异常支配,使神经损伤后感觉麻痹区域可缩到一个小指范围或扩大到中指范围,爪状手畸形也可从小、环指扩大到中指或缩小到只有小指或全无爪状手畸形。这些异常分布比较常见,诊断时要注意。

手术步骤

上臂段尺神经探查,取仰卧位,患肢外展伸直,轻度外旋。切口从腋前襞开始,沿肱二头肌内侧缘向下延长到肘部。切开皮肤、皮下组织和筋膜,在肱动脉后方可找到尺神经(图4)。

图4 上臂段尺神经切口及显露

侧肌间隔中点,向下延伸到尺侧腕屈肌表面。切开皮肤、皮下组织和浅筋膜,即可见尺神经位于尺神经沟内。注意与尺神经平行分出的肘关节支及尺侧腕屈肌肌支,予以保留。

切口近侧可见尺神经穿出肱三头肌内侧头之肌肉,注意对尺神经有无嵌压现象。切口远侧可见尺神经穿入尺侧腕屈肌的两个头之间,注意有无嵌压现象,应予一一松解。若尺神经外膜增厚亦应予以切除松解(图5)。

图5 肘部尺神经切口及显露

若要作神经皮下前移手术,可充分游离切口内侧皮瓣,显露肱骨内上髁前方屈肌群的筋膜,作一2.5m×1.5cm大小的蒂向肱骨内上髁的筋膜瓣,然后将尺神经移于其中,再将筋膜瓣盖好尺神经后,将其游离缘与底部肌肉固定,保持尺神经在前移位置,皮下组织有病变者,应作神经的肌下前移。

尺神经于肱动脉后方,在上臂中段转入肱三头肌内侧头筋膜内,伸延至肘关节后的尺神经沟,在虚线上切开,即可显露出尺神经。

前臂尺神经探查

上方切口可沿尺侧腕屈肌尺侧缘切开,但到前臂下1/3要转到尺侧腕屈肌的桡侧缘切开。切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜后,上段要分离尺侧腕屈肌尺侧缘处便能找到尺神经与伴行的尺动静脉。

若要向远侧方解剖,可见尺侧腕屈肌越来越盖着尺神经,在前臂下1/3段宜改在尺侧腕屈肌的桡侧显露较为方便(图6)。在离豌豆骨近侧5cm附近,尺神经向后分出背侧皮支,穿过尺侧腕屈肌尺侧筋膜转向前臂背面下行入手背部,手术时应注意保护。

图6 前臂尺神经切口及显露 (1)切口;(2)上段尺神经1.在尺侧腕屈肌2.尺侧;(3)下段尺神经1.在尺侧腕屈肌2.桡侧,经过指浅屈肌的尺侧4.其深面为指深屈肌5,3.为尺动脉

在腕掌部探查尺神经切口要沿尺侧腕屈肌附着的豌豆骨桡侧开始,向近侧沿尺侧腕屈肌桡侧切开3~5cm,向远侧沿腕掌侧横纹转向桡侧横行切开,到横纹中点再转向手掌小鱼际肌群的桡侧缘切开到钩骨钩突远侧2~3cm为止。

手术应在前臂远段开始,因此处尺神经位置较浅易找出,腕掌部的尺神经埋在较厚的筋膜、韧带或小鱼际肌肉内,且与尺动脉伴行,分支又较多,应小心解剖。切开前臂远段部分的切口,于尺侧腕屈肌桡侧缘下方,很容易找到尺神经及尺动、静脉,牵起神经,注意其背侧皮支有时分出比较低,应予保护好。向远侧方切开豌豆骨桡侧的筋膜便可将尺神经显露出来,其深面就是腕横韧带。

再往远侧方切开尺神经表面的掌短肌纤维,可见尺神经支配小鱼际的肌支和主干分为深支和浅支,浅支沿掌筋膜深面向前进入掌深部,成为掌侧指总神经。

深支绕到钩骨钩之尺侧,往掌深部穿入指深屈肌的深面,将指深屈肌牵向桡侧,便可游离出尺神经深支,注意勿损伤从深支分出的蚓状肌肌支和骨间肌肌支,在Guyon管综合征探查手术时,必须整个管全程都要充分显露,切除嵌压的因素,松解神经方能奏效(图7)。

图7 腕掌部尺神经的切口与显露 (1)切口;(2)在1.豌豆骨与尺侧腕屈肌的桡侧方切开2.腕掌侧韧带(虚线)即能显露尺神经。在3.钩突桡侧切开掌筋膜即能显露尺神经远侧部分;(3)尺神经及尺动脉已显露出来

来源:《骨科手术学》

主编:邱贵兴 戴尅戎

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