肩关节不稳与SLAP损伤联系的研究进展

2022-03-11   文章来源:中国修复重建杂志   作者:冯思嘉,陈俊,张健,陈世益 点击量:282 我要说

肩关节(主要指盂肱关节)是人体活动度最大的关节,也是最容易发生脱位的关节。肩关节不稳是指无法将肱骨头保持在关节盂中心的症状性移位,据统计每年总发生率约为 23.9/10万,多由外部创伤造成,主要表现为脱位或半脱位,即在外力作用下肱骨头完全或部分脱出关节盂。

临床上肩关节不稳患者常合并上盂唇自前向后(superior labrum anterior posterior,SLAP)损伤。SLAP损伤由Andrews等提出,并由Snyder等命名。由于该损伤累及上盂唇和肱二头肌长头腱(long head of biceps tendon,LHBT)等维持肩关节稳定性的重要结构,因此破坏了肩关节稳定机制,而肩关节不稳又会引起上盂唇和LHBT撕裂,两者间存在一定联系。现对肩关节不稳与SLAP损伤联系的研究进展作一综述,总结两者发病机制、临床症状及生物力学关联,为临床实践提供参考。

1.肩关节不稳

肩关节的稳定依靠静态(骨性结构、关节盂唇、关节囊及关节韧带等)和动态(肩袖、肱二头肌及三角肌等)稳定机制来维持。生物力学上,维持肩关节稳定性的静态和动态两种稳定机制联系紧密(图1),相关稳定结构受损便可能引起肩关节不稳。Gerber等将肩关节不稳分为静力性不稳、动力性不稳和随意性不稳三类。① 静力性不稳:肩关节不稳症状不典型,主要临床表现为肱骨头向关节盂前、后或上方移位,多与肩袖病变、退行性骨关节病变等有关。② 动力性不稳:肩关节不稳临床症状较典型,主要临床表现为肩关节稳定性的主观丧失,即暂时却可复的关节适配度下降,常伴关节盂缺损或关节囊松弛,多由外伤(可为1次较严重创伤或反复轻微损伤)引起。③ 随意性不稳:该类型不稳可分为3种亚型,Ⅰ型主要临床表现为可自行控制的肩关节脱位和复位,通常无疼痛等其他不适,通常无需治疗;Ⅱ型初期表现为动力性不稳,之后发展为可自行控制的肩关节脱位与复位,需要针对性治疗;Ⅲ型多为年轻女性,通过自己主动引发脱位来吸引注意或掩饰精神症状,通常需要辅以相关心理治疗。


图1 肩关节稳定机制

解剖学研究发现,肩关节不同方向的稳定性不是由单一解剖结构决定,而是通过关节周围骨性结构和软组织结构间复杂的相互作用来维持。其中,关节盂唇是一种围绕关节盂外周环状排列的袖带状纤维软骨结构,不仅能帮助盂肱韧带和LHBT稳固地附着于关节盂,还能通过扩大肱骨头与关节盂的接触面积和增加关节盂的深度来限制肱骨头移位,同时增强凹面-挤压机制,稳定肱二头肌肌腱盂唇复合体,从而增加肩关节稳定性。研究报道,在肩关节前向不稳患者反复发生脱位过程中,肱骨头与关节盂前下缘发生撞击,可造成前下方盂唇韧带复合体在盂唇侧止点处的损伤(Bankart损伤),为肩关节前向不稳中发生率最高的损伤形式。因此,当关节盂唇损伤或发生异常时,肩关节稳定性很可能受到破坏,引发急性或慢性脱位。

2.SLAP损伤

SLAP损伤多由创伤或过度使用肩关节引起,常造成肩关节疼痛和功能异常,可单独发生,也可伴有其他肩部疾病,如肩袖损伤、肩峰撞击综合征或肩关节不稳等。

1995年,Snyder等首先提出了SLAP损伤分型标准,共分为4种类型。①型:特征为上盂唇存在磨损但无明显侧向撕裂,游离缘有退化但LHBT止点正常,通常与年龄相关性退行性变及重复性过顶挥臂动作有关。②Ⅱ型:为最常见SLAP损伤类型,表现为退行性盂唇撕裂伴上盂唇从上关节盂结节止点处剥离,常伴有肱二头肌肌腱-盂唇复合体移位。1998年,Morgan等在此基础上按照损伤部位进一步将Ⅱ型SLAP损伤分为3种亚型,即前方上1/4损伤型(ⅡA 型)、后方上1/4损伤型(ⅡB 型)和前后方上 1/4 均损伤型(ⅡC 型)。③Ⅲ型:为不累及肱二头肌肌腱-盂唇复合体的上盂唇提篮样损伤,多引起机械性损伤的相关症状,如疼痛和活动受限等。④Ⅳ型:具有与Ⅲ型类似的提篮样损伤,但累及肱二头肌肌腱盂唇复合体,其损伤机制可能与跌倒时上臂过伸等因素有关。

然而,Maffet等的研究发现仅62%SLAP损伤患者符合上述分型标准,故对Snyder等提出的分型标准进行了扩展,进一步提出了Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ 型。①Ⅴ型:合并Bankart损伤的Ⅱ型SLAP损伤,与肩关节前向不稳密切相关。②Ⅵ型:表现为前或后盂唇瓣状撕裂伴LHBT分离。③Ⅶ型:表现为肱二头肌肌腱-盂唇复合体与止点分离,伴撕裂向前延伸至盂肱中韧带。

Powell等在前述基础上进一步完善,提出了Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ型。①Ⅷ型:为Ⅱ型SLAP损伤延伸至后盂唇6点钟方向,与肩关节后向不稳有关。②Ⅸ型:指广泛向前后延伸的环周盂唇撕裂,盂唇几乎完全剥离,可引起肩关节多向不稳。③Ⅹ型:为上盂唇伴后下盂唇撕裂(反向Bankart损伤)。最终,SLAP损伤根据关节镜下所见形态分为10种类型。见表1及图2。


表1 各型SLAP损伤特点


图2 SLAP损伤分型及发展历程示意图

1:LHBT;2:盂肱上韧带;3:盂肱中韧带;4:盂肱下韧带前束;5:盂肱下韧带后束

在SLAP损伤所有类型中,Ⅴ型损伤由于伴有Bankart损伤,故对肩关节稳定性具有较大影响。多项研究强调了在肩关节不稳患者中Ⅴ型SLAP损伤的高发生率,5%~57%肩关节不稳患者合并Ⅴ型SLAP损伤。Owens等对因各个方向盂唇损伤行关节镜修补术的患者进行统计分析,发现14.4%患者合并Ⅴ型SLAP损伤。Maffet等的研究发现,在接受关节镜治疗的上盂唇损伤患者中,Ⅴ型SLAP损伤发生率约为17%。Ogul等报道Bankart损伤患者中,约45%伴有SLAP损伤,而在所有类型中Ⅴ型SLAP损伤占比高达48%。同时,该研究还观察到Hill-Sachs损伤在Ⅴ型SLAP损伤患者中发生率远高于在其他损伤中的发生率,因此Ogul等提出Ⅴ型SLAP损伤可能不是真正的SLAP损伤,只是Bankart损伤向上的延伸。尽管如此,大多数学者仍认为Ⅴ型SLAP损伤是一种非典型、累及前下盂唇的SLAP损伤,无论前下盂唇损伤是否与上盂唇损伤相连。

值得注意的是,SLAP损伤易与Buford复合体(盂肱中韧带于上盂唇LHBT止点处增粗肥厚并伴有上盂唇缺如的生理变异)混淆。研究认为,尽管在具有Buford复合体的患者中发现了肱骨头过度移位,但其对肩关节稳定性无显著影响。Buford复合体的影像学特征和SLAP损伤十分相似,临床上主要通过关节镜检查来进行鉴别。

3.肩关节不稳与SLAP损伤的联系

在过去数十年中,许多学者对肩关节不稳和SLAP损伤之间的联系进行了研究。Maffet等认为肩关节不稳和SLAP损伤并存,但其间的复杂联系尚未阐释清楚。Snyder等报道在肩关节前向不稳患者中,SLAP损伤发生率约为15%;而在SLAP损伤患者中,肩关节脱位或半脱位发生率达20%。除此之外,他们还发现在创伤后表现为肩关节不稳的40岁以下患者中,52%具有SLAP损伤,提示两者之间存在一定联系。同时,Antonio等的研究发现在发生急性肩关节不稳的30岁以下患者中,SLAP损伤发生率约为39%。而Cho等的研究则发现,约25%有症状的慢性复发性肩关节不稳患者存在SLAP损伤。上述研究提示无论是急性或慢性肩关节不稳,均可能与SLAP损伤有关。此外,SLAP的诊断标准中还包含与肩关节不稳相关的主诉和查体内容。由此可见,肩关节不稳和SLAP损伤不仅具有较高的并发率,两者的发病机制还可能存在一定联系(图 3)。


图3 肩关节不稳和SLAP损伤之间可能的联系

3.1 SLAP损伤可能引起肩关节不稳

尽管上盂唇和LHBT维持肩关节稳定性的确切机制尚未明了,但SLAP损伤仍被认为是造成肩关节不稳的原因之一。多项研究发现肱二头肌肌腱-盂唇复合体可以限制盂肱关节移位,而SLAP损伤将损害其正常生理功能,使肱骨头相对关节盂在各个方向上的移位显著增加,从而破坏肩关节稳定性。

Burkart等在生物力学研究中,发现制造上方盂唇撕裂模拟Ⅱ型SLAP损伤能够引起盂肱关节过度移位,尤其是在上臂外展30°~60°时,盂肱关节在前方和前下方的移位大大增加,引起肩关节前向不稳,而SLAP修补术后肩关节生物力学功能和稳定性均得到了一定恢复。Strauss等发现实验模拟的Ⅱ型SLAP损伤肩关节,其肱骨头在前后、外展和极大外旋方向移位增大,而且无论在急性或慢性复发性肩关节脱位时,这种移位都能发生并导致肩关节不稳。与之类似,Burkhart等以及Mihata等分别发现过度外旋可能导致Ⅱ型SLAP损伤和前关节囊松弛,其协同作用可能会引起肩关节不稳。Rodosky等也通过模拟SLAP损伤对肩关节生物力学参数进行了测量,发现缺乏完整的上盂唇会导致盂肱下韧带过度劳损,进而破坏肩关节稳定性。他们注意到上盂唇的剥离会减弱肩关节抗扭转能力,使其能承受的最大扭转力减少26%,同时使盂肱下韧带受力增加33%,降低了肩关节对抗外力的稳定性。Pagnani等的生物力学研究直接将上盂唇从关节盂剥离,证明了上盂唇的缺损会造成更加广泛的肱骨头前后移位;进一步延长盂唇撕裂至关节盂前下方形成合并的Bankart损伤,制造Ⅴ型SLAP损伤,通过测量发现肩关节不稳定性增加。Itoi等的研究证明了肱二头肌肌腱-盂唇复合体对肩关节具有动态稳定作用,而SLAP损伤会破坏这种稳定作用,进而导致肩关节不稳。Morgan等在临床上也注意到对于存在Ⅱ型SLAP损伤的患者,修复并稳定从止点剥离的LHBT不仅可以消除穿通征(drive-through sign,提示存在广泛的韧带松弛),还可以达到满意的肩关节稳定效果。故SLAP损伤不仅会损害上盂唇,破坏肩关节的静态稳定机制,还会影响LHBT止点,减弱其对肩关节的稳定作用,引起肩关节不稳症状。

综上述,SLAP损伤对上盂唇的破坏会增加肱骨头相对关节盂在不同方向的移位,且移位程度和方向会随损伤部位和范围发生变化。同时,由于SLAP损伤破坏了盂唇的静态稳定作用,肩关节对抗外力的能力也会受到损害。

3.2 肩关节不稳可能加重SLAP损伤

上述研究表明,不论是孤立的还是合并其他损伤的SLAP损伤,都在肩关节不稳的发生与发展中起着重要作用。然而值得关注的是,急性或慢性肩关节不稳,无论是脱位或是半脱位,均能反过来加重SLAP损伤。尤其是复杂的Ⅴ~Ⅹ型SLAP损伤被认为与肩关节不稳密切相关。同时,消除肩关节不稳的病因常能同时缓解SLAP损伤引起的疼痛和活动受限等症状。Maffet等的研究发现,13%SLAP损伤由创伤性肩关节脱位导致。Kim等认为肩关节前下方不稳是导致SLAP损伤的主要原因,研究中所有合并SLAP损伤的患者都有导致肩关节前向不稳的创伤史,而在此创伤性事件之前从未观察到SLAP损伤相关症状。由此证明,SLAP损伤极可能发生在创伤性肩关节不稳之后,并由反复发作的肩关节脱位导致。Kim等发现继发于疲劳或韧带损伤的轻微肩关节前向不稳会导致肱骨头在外展和外旋位上向前过度移位,引起肩袖肌群的肌腱关节面与肱骨头和关节盂中间的后上方盂唇相互撞击,从而诱发SLAP损伤。除此之外, Cohen等还发现,SLAP修补术后残余的肩关节不稳症状可造成SLAP损伤的复发。

多项研究表明,大部分SLAP损伤均在肩关节反复脱位基础上逐渐产生,随着时间推移和脱位次数增加,SLAP损伤严重程度和范围也随之增加。Lo等的研究表明,上盂唇损伤很可能继发于原发性肩关节前向不稳,且由上盂唇撕裂延伸而来、更加严重的全盂唇损伤也与肩关节不稳有关。Tokish等报道大多数原发性肩关节前向不稳患者在发生反复脱位后,产生了更加广泛的盂唇撕裂,包括已存在的SLAP损伤进展和盂唇撕裂范围扩大后形成的Ⅴ型SLAP损伤。Habermeyer等和Koss等发现Ⅴ型SLAP损伤在慢性复发性肩关节不稳患者中并不少见,其会随脱位次数增加和距离首次脱位时间延长,呈现盂唇损伤逐渐加重、撕裂范围逐渐扩大的趋势。与之类似,Gartsman等也报道慢性肩关节前向不稳患者的Ⅴ型SLAP损伤发生率较急性患者更高。而Yiannakopoulos等的研究发现,SLAP损伤发生率在急性和慢性肩关节不稳患者中没有显著差异,但慢性患者具有更复杂、更严重的SLAP损伤,分析可能为反复脱位所致。因此,Hantes等分析显示首次脱位至手术间隔时间越长、术前脱位次数越多,盂唇损伤越严重且范围越大,更容易形成Ⅴ型SLAP损伤。

尽管有研究认为术前反复肩关节脱位和时间延长是加重SLAP损伤的主要原因,但Kim等发现初次脱位患者中Ⅴ型SLAP损伤发生率约为42.8%,而复发性脱位患者中反而较低,约为32.0%。此外,他们还发现大范围盂唇撕裂患者中,68.7%患者的关节脱位次数低于5次,因此他们认为脱位次数和损伤与手术间隔时间的增加不一定会导致盂唇损伤加重和撕裂范围扩大,严重SLAP损伤的形成还与创伤能量大小有关。与之类似,Durban等的研究发现,盂唇损伤程度可能与脱位的确切次数无关,而与初次脱位时受到的创伤能量有关。Sarikaya等也报道术前症状持续时间和创伤机制在单纯Bankart损伤和Ⅴ型SLAP损伤患者中无显著差异,分析盂唇损伤加重可能与创伤严重程度更相关。可见,由于肩关节不稳造成的SLAP损伤,不仅可由慢性反复性脱位引起,还可由初次脱位时受到高能量创伤造成。

3.3 肩关节不稳与SLAP损伤联系的不确定性

尽管多项研究表明,肩关节不稳和SLAP损伤在发病机制上具有一定因果关联,然而也有学者认为两者间联系存在不确定性。Andrews等对存在肩关节不稳感觉的投掷运动员进行关节镜检查,发现83%患者尽管具有上盂唇撕裂的相关迹象,但不存在肩关节不稳相关的解剖学证据。Glasgow等报道在肩关节镜手术患者中,72%观察到不引起肩关节不稳症状的无症状性SLAP损伤。Yamaguchi等则通过神经电生理检查发现,肱二头肌肌腱-盂唇复合体的活动水平对维持肩关节稳定性并没有发挥积极作用。最近,Itoigawa等的生物力学研究发现,在V型SLAP损伤模型上仅修补Bankart损伤并不会降低肩关节稳定性,提示修补后剩余的Ⅱ型SLAP损伤不会引起肩关节不稳定。

综上述,临床上有大量肩关节不稳患者未合并SLAP损伤,而SLAP损伤患者也不一定发生肩关节不稳。由于目前大部分有关肩关节不稳和SLAP损伤之间联系的研究局限于尸体标本的生物力学模拟,对于两者发病机制的关联还缺乏足够的临床依据。因此,目前研究结果仅能认为肩关节不稳和SLAP损伤之间具有互相诱发和促进发展的关系,而不是对方成因的充分必要条件,两者之间具体的因果关联还需更多临床证据与实验数据支持。

4. 总结与展望

肩关节不稳在临床上常表现为关节不稳定和对关节活动的恐惧感,同时可伴有疼痛和力量受损。而SLAP损伤亦常导致肩关节功能异常与疼痛。两者既可同时存在,也可单独发生。已有研究表明,SLAP损伤由于破坏了肩关节上盂唇的完整性和LHBT止点,会引起肱骨头相对关节盂的过度移位,导致肩关节不稳。而慢性反复性或急性高能量创伤性肩关节脱位则会反过来加重SLAP损伤,造成原有损伤范围扩大和撕裂程度加重。因此,在肩关节不稳和SLAP损伤的诊治过程中,应充分重视两者的联系,在治疗肩关节不稳的手术中排查SLAP损伤,以防止其导致术后不稳复发;同时在SLAP损伤修补中警惕肩关节不稳的存在,防止肱骨头过度移位引起盂唇修补处再撕裂。

参考文献:略

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