复发性肩关节前脱位治疗的研究进展与热点问题

2022-03-07   文章来源:骨科临床与研究杂志2022年1月第7卷第1期   作者:姜春岩 点击量:315 我要说

盂肱关节是全身各个关节中最容易出现脱位的一个关节。盂肱关节的过度活动可呈病理性,从而影响肩关节的功能并导致患者出现肩关节不稳定,其中以前方不稳定居多。肩关节前脱位是肩关节运动损伤中的常见疾病,治疗不及时或者方法不得当会导致较高的复发率。本文针对肩关节前脱位的流行病学特点、非手术治疗和手术治疗方式以及术后脱位复发的危险因素进行综述和分析。

一、肩关节脱位的流行病学

肩关节脱位是运动损伤中的常见疾病,但相关大样本人群调查研究数据并不多。 Shields等对475147位英国人进行了为期38个月的跟踪调查, 其中发生肩关节脱位329人,总体发病率为21.9/10万,发生脱位时患者平均年龄51岁,脱位复发率为7.9% ,年龄是唯一独立复发因素,15~19岁是高复发率年龄段。 肩关节前脱位是肩关节脱位中最常见的类型。 Leroux等对10~16岁加拿大人的受伤情况进行了调查分析,结果显示肩关节前脱位的总体发病率为20.1/(10万人·年),与成年人发病率近似,患者中男性占79. 8% ,16岁人群发病率最高,高达164.4/(10万人·年),10~12岁人群较少发病,复发率为 38.2%,12~16岁患者复发率最高。

二、复发性肩关节前脱位的保守治疗方法

保守治疗方法多用于初次创伤性肩关节前脱位患者,其效果不一。肩关节前脱位的保守治疗效果较差,复发率约为50% ,运动量比较多的年轻男性患者复发率甚至高达100%。 因此,保守治疗方法在复发性肩关节脱位患者中的应用有限,主要用于手术治疗风险较高、不能配合术后康复锻炼以及对功能要求低的患者。保守治疗方法包括物理治疗和肩胛带肌本体感觉训练等。肩关节前脱位的康复治疗包括3个阶段:急性期、中间期以及力量练习与回归体育期。 急性期治疗包括吊带制动、被动活动和肩袖肌肉电刺激等;中间期治疗包括等张练习和闭链训练如靠墙俯卧撑等;力量练习与回归体育期治疗包括渐进的等张练习和增强式运动等。

三、复发性肩关节前脱位的手术治疗方法

手术是治疗复发性肩关节前脱位的主要方法。复发性肩关节前脱位的手术治疗方式多达百余种,但目前常用的术式总体上分为两大类:Bankart⁃remplissage软组织重建手术与Bristow⁃Latarjet⁃Eden⁃Hybinette骨性手术。

1. Bankart手术:Bankart手术是由Bankart在1923年首次描述的,其核心内容是直接修复撕脱的盂唇并紧缩前关节囊和盂肱下韧带。Bankart手术治疗复发性肩关节前脱位成功率高,并发症少,在世界范围内得到广泛应用,成为治疗复发性肩关节前脱位的经典术式和金标准。肩关节前脱位术后复发主要与肩盂的缺损程度有关系,当肩盂下2/3最适圆周长缺损程度>20%时有很高的复发危险性。Ahmed等采用Bankart手术治疗复发性肩关节前脱位患者302例,复发率为13.2%,55%的复发脱位发生在术后1年内,术后复发的危险因素主要包括肩盂缺损程度>25%、存在engaging Hill⁃Sachs损伤(即巨大肱骨头缺损)和手术时患者年龄<20 岁。Randelli等的一项关于Bankart手术治疗肩关节前脱位的系统评价研究结果表明, 术后复发率为3.4%~35%,年龄<22 岁、男性、脱位次数>10次和参加竞技体育运动是术后复发的危险因素。

2. Remplissage 手术:“remplissage”在法语中是“ 填充” 的意思。 remplissage手术由Purchase 等于2008年首次描述,是治疗engagingHill⁃Sachs损伤的方法之一。 该术式是用锚钉将后侧肩袖肌腱填充固定于肱骨头骨性缺损内,使其变成关节外结构,从而防止在运动过程中出现肩盂前缘卡入肱骨头骨性损伤内的现象。术者经常联合使用remplissage手术与其他手术方法治疗复发性肩关节脱位。Boileau等联合使用关节镜下remplissage手术和Bankart手术治疗复发性肩关节前脱位47例,患者均为engaging Hill⁃Sachs损伤,均无明显肩盂缺损,术后平均随访24个月,90%患者可以继续从事受伤前的运动事业,28例(68%) 患者肩关节功能恢复到受伤前水平, 仅存外旋受限8°~9°,因此认为关节镜下remplissage手术联合Bankart手术是治疗engaging Hill⁃Sachs损伤的有效方法,但不适用于存在明显肩盂缺损的患者。与Boileau等的观点相近, Di Giacomo等认为联合应用remplissage手术和Bankart手术可以治疗轨迹内Hill⁃Sachs损伤和肩盂缺损小(<25%) 的复发性肩关节前脱位。 Zhu等联合应用 remplissage手术和Bankart手术治疗复发性肩关节前脱位49例,患者均存在骨性Bankart损伤和engaging Hill⁃Sachs损伤,术后平均随访29个月,患者美国肩肘外科评分(American Shoulder and ElbowSurgeons ' Form,ASES)、Constant肩关节评分和肩关节Rowe评分均有显著提高(P=0.001,0.005,0.001),肩关节前屈上举活动范围增加8°,外旋减少1.8°,手术失败率8.2% (4/49)。 Elkinson等将Hill⁃Sachs损伤程度进一步量化,分析了remplissage手术对不同程度Hill⁃Sachs损伤患者肩关节稳定的作用,在HillSachs损伤15%的患者,remplissage手术收益有限,且会引起一定程度的肩关节活动受限,在Hill⁃Sachs损伤30%的患者,采用单纯Bankart手术不能有效防止肩关节交锁和脱位复发,采用remplissage和Bankart联合术式可以有效预防肩关节交锁并增强关节稳定性。Gacia等建议将remplissage手术作为治疗25%~40%engagingHill⁃Sachs损伤的首选方案。而Rashid等在查阅大量文献后发现,虽然在很多时候emplissage手术可以取得不错的临床疗效,但患者具有很强的异质性,目前尚缺乏相关高质量随机对照研究。

3. Bristow⁃Latarjet⁃Eden⁃Hybinette手术:Bristow手术、Latarjet手术和Eden⁃Hybinette手术是3种独立的手术方式,其相同点在于都是修复肩盂前缘骨缺损,不同之处在于移植骨块的来源、大小和是否带有联合腱。Bristow手术是喙突尖端截骨肩盂前缘移植术,骨块较小,带有联合腱;Latarjet手术是喙突主体截骨肩盂前缘移植术,骨块较大,带有联合腱;Eden⁃Hybinette手术是自体或异体骨肩盂前缘植骨术,骨块较大,无联合腱的悬吊作用。3种术式最初都是经切开完成,随着关节镜技术的进步,现在都可以在关节镜下完成,其中Latarjet手术应用最广泛。

Latarjet手术是1954年由Latarjet首次描述;Bristow手术是1958年由Helfet首次描述。这两种术式在具体操作上略有不同,骨块固定位置和方向亦存在区别。喙突移位手术改善肩关节的稳定性主要基于三重作用:①骨性作用,即增加肩盂的宽度,在活动范围中期骨块阻挡提供38%~49%的稳定作用;②韧带作用,即喙肩韧带加强了盂肱下韧带的作用;③肌性作用,即喙肱肌和肱二头肌短头的悬吊作用,在上肢极度外展外旋时悬吊作用对肩关节稳定贡献率达到76%~77%。Bristow⁃Latarjet手术一般适用于肩盂有明显骨缺损、盂肱韧带质量差、参与碰撞性体育项目或需要翻修的患者,但是关于何种程度的肩盂缺损需要采用Bristow⁃Latarjet手术目前尚无定论,认为5%~25%不等。随着技术的进步和解剖学认识的提高,手术操作也得到不断改进。Lafosse等对Latarjet手术做了改进并在关节镜下完成。Zhu等在Lafosse的改进基础上对Latarjet手术做了进一步改进:①术中保留了肩关节的前关节囊,并在将喙突固定到肩盂前缘后用缝合锚钉修复前关节囊,将喙突骨快转变为关节外结构,增加稳定性;②劈开肩胛下肌时只是在腱腹交界处劈开,尽可能地减小了对肩胛下肌的损伤。

Latarjet手术提供的肩关节稳定性强于单纯Bankart手术,术后脱位复发率低,但也会带来并发症如关节炎、骨块不愈合或骨吸收。Bouju等应用改良Latarjet手术治疗复发性肩关节前脱位70例,术后平均随访13年,脱位复发率为1.4% ,10例患者残留恐惧试验阳性,肩关节骨关节炎发生率8.5%,4例骨块未愈合,9例发生骨吸收。严格将骨块放置在关节外可减少骨关节炎的发生。Lädermann等报道的关节炎发病率更高,Latarjet术后平均随访16.2年,36%的患者发生关节炎, 发生关节炎的危险因素包括手术时年龄>40岁和骨块外突。Zhu等发现切开Latarjet手术术后骨吸收发生率非常高,术后1年CT检查结果显示90.5%出现不同程度的骨吸收,49.2%为严重或完全吸收。Schroder等与Hoveliu等报道Latarjet手术疗效患者满意率较高,术后2年满意率98%,复发率0.85%(1/118),术后15年76%非常满意,22%满意,总体满意率高达98% 。

Eden⁃Hybinette手术由Eden于1918年首次描述,Hybinette于1932年再次描述,是采用自体或异体骨移植重建缺损的肩盂前缘,移植物可为髂骨和胫骨远端等。与Bristow⁃Latarjet手术不同的是,Eden⁃Hybinette手术无联合腱的悬吊作用。Giannakos等认为Eden⁃Hybinette手术是一种安全有效可重复的方法,他采用自体髂骨重建肩盂前缘治疗手术失败的复发性肩关节前脱位,使58%的患者肩关节功能恢复到受伤前的运动水平,但是42%的患者残留恐惧试验阳性,16.67%的患者有关节炎表现加重的趋势。而Provencher等与Frank等用带软骨的新鲜异体胫骨远端(distal tibial allograft,DTA) 移植治疗复发性肩关节前脱位,取得了很好的疗效,并进行了与Latarjet手术1∶1配对比较,两组患者的年龄、性别、运动水平、吸烟状况以及以往手术情况均无统计学差异,术后随访2年以上,两组患者的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、ASES评分、西安大略肩关节不稳定指数(Western Ontarioshoulder instabilityindex,WOSI)评分和单项评估数字化评分(single assessmentnumeric evaluation,SANE)均无统计学差异,仅简明肩关节功能测试(simple shoulder test,SST) 评分在Eden⁃Hybinette手术组略低于Latarjet手术组。

Bliven和Parr与Bessière等对Bankart手术和Bristow⁃Latarjet手术治疗复发性肩关节前脱位的临床疗效进行了总结分析,认为Bristow⁃Latarjet手术术后肩脱位复发率更低,患者主观效果更好,肩关节外旋受限程度更小。Yang等对关节镜下Bankart+remplissage手术和改良Latarjet手术的临床疗效进行了回顾性分析, 患者均为肩盂缺损<25%的轨迹外Hill⁃Sachs损伤,总体上两种方法均能获得满意的临床疗效,Bankart+remplissage术后患者VAS评分较高,肩关节内旋活动平均受限12.3°,Latarjet术后并发症发生率较高, 两种术式总体肩脱位复发率和翻修率无显著差异。

四、肩关节前脱位术后复发的风险因素

肩关节的稳定是软组织结构和骨性结构相互作用的结果,在肩关节活动的终末主要由关节囊和韧带组织承担,在运动中期主要通过关节内负压和关节窝的阻挡来完成。强力的外展外旋能造成软组织和骨性结构的损伤,导致肩关节脱位的发生。相关骨性结构的损伤也是导致肩关节脱位复发的重要原因,90%~95%的复发性肩关节前脱位患者影像学检查可发现骨质结构的损伤,包括肩盂侧和肱骨头侧的损伤。 另外,一些患者自身相关因素也会导致肩关节脱位的复发。准确把握这些影响因素,对正确选择治疗方案和减少肩关节脱位复发有重要意义。

1. 肩盂缺损:肩盂缺损常发生在肩盂前缘,由肩关节前脱位时撕脱骨折或肱骨头挤压摩擦引起,是导致脱位复发的重要原因之一。肩盂缺损多以急性骨折的形式出现,即骨性Bankart损伤, 也可能以压缩骨折或磨损的形式出现。

对肩盂缺损与肩关节脱位关系的认识是一个不断深化的过程。Sugaya等通过三维CT发现,90%的复发性肩关节脱位患者肩胛盂形态异常,50%可见撕脱骨折,40%无撕脱骨块。 撕脱骨块大小(正面观骨块面积占肩盂下2/3最适圆的面积)为1.3%~26.9%不等,平均7.7%。 肩盂的缺损减少了肱骨头和肩盂的接触面积,使肩盂前下方软组织承受更大的压力,如果Bankart软组织修复无法承受这种压力,就会导致脱位复发。很多学者研究了肩盂缺损程度对肩关节稳定性及脱位复发的影响,并提出导致肩关节脱位复发的不同临界值(critical value)。2009年Yamamoto等用稳定比(the stability ratio)评价肩关节的稳定性;Itoi等同样用稳定比评估肩关节的稳定性,发现肩盂缺损>21%肩盂宽度时,稳定比显著下降:Jiang等的临床研究结果与Yamamoto等得出的结果比较接近;而Shin等利用尸体标本进行生物力学研究发现,肩盂缺损≥15%肩盂宽度时软组织修复不能恢复生理性盂肱关节滑动,限制了肱骨头的旋转,导致肱骨头位置异常,因此认为骨移植的指征应为肩盂骨缺损≥15%肩盂宽度,低于普遍认为的20%~25%肩盂宽度;Shaha等对不同肩盂缺损程度对Bankart手术疗效的影响进行了分析,根据肩盂缺损程度将患者分成4组(分别为0~7.1%,7.3%~13.5%,13.5%~19.8%,20.5%~35.5%),分析各组的脱位复发率和WOSI评分,建议对肩盂缺损>13.5%肩盂宽度的患者进行骨移植。Yang等对Bankart+remplissage手术和Latarjet手术的临床疗效进行比较,发现肩盂缺损>10%肩盂宽度时,行关节镜下Bankart +remplissage手术术后脱位复发率仍然高于单纯Latarjet手术,所以认为当肩盂缺损>10%时应对肩盂进行骨性修复。对于男性专业运动员,特别是从事某些接触性或碰撞性运动项目的运动员,进行骨移植的指征应该更小。Nakagawa 等对115名竞技运动员的资料进行了研究,肩盂不同缺损程度(0~10%和>10%) 之间以及不同骨块大小(≤5%和>5%)之间的术后脱位复发率均有统计学差异。Nakagawa等对86例专业运动员患者行关节镜下Bankart修复手术,随访2年以上,发现肩盂没有缺损的患者脱位复发率为7.1% ,有肩盂缺损但无撕脱骨折块的患者脱位复发率高达43.8% 。由此可见,关于需要植骨重建肩盂前缘的缺损程度临界值尚未达成共识,需要综合考虑各种因素的影响进行判断。Dekker等对495例接受关节镜下Bankart修复的患者进行了研究,发现肩盂骨缺损>15%肩盂宽度是肩关节不稳定复发的危险因素,对此类患者需要通过植骨来重建肩关节稳定性。

2. Hill⁃Sachs损伤:Hill⁃Sachs损伤即肱骨头缺损,指肱骨头后上方的压缩骨折。自从1940年Hill和Sachs报道了肩关节脱位肱骨头后上方压缩骨折之后,这种损伤被称为Hill⁃Sachs损伤。38%~88%的初次肩关节前脱位患者有Hill⁃Sachs损伤,在复发性肩关节前脱位患者中这一比例甚至达到100%。肩盂缺损与Hill⁃Sachs损伤有很强的关联性。79%的Bankart损伤患者合并有Hill⁃Sachs损伤,81%的Hill⁃Sachs损伤合并有Bankart损伤,这种情况被称为“双极损伤”。

肩盂缺损会导致肩关节脱位的复发,肱骨头骨缺损也会增加脱位复发的概率。Yamamoto等提出了肩胛盂轨迹(glenoid track)的概念,是指上肢在外展外旋运动过程中,肩盂在肱骨头后外侧关节面上的变化轨迹。利用肩胛盂轨迹概念可以估计存在Hill⁃Sachs损伤的患者发生交锁的风险,如果Hill⁃Sachs损伤在肩胛盂轨迹范围内,则没有发生交锁的危险,如果 Hill⁃Sachs损伤的内缘在肩胛盂轨迹外,则就存在发生交锁的风险。Di Giacomo等又提出了“轨迹内( ontrack)”和“ 轨迹外( off⁃track)”的概念,并根据Hill⁃Sachs损伤和肩盂缺损的程度制定了综合治疗方案。 肩盂缺损和肱骨头缺损都对肩关节脱位的复发产生重要影响,准确测量骨缺损的程度是科学制定治疗方案的重要条件。

3. 患者自身相关因素:这类易发因素包括年轻患者、关节松弛、男性、从事危险性较高的职业(如警察、消防员)、从事竞技体育运动、进行过头位运动以及关节囊损伤较严重。Nakagawa等的临床研究结果显示Bankart修复手术术后脱位复发率为20.4% ,经多因素分析发现年龄小 (10~19岁) 和肩盂缺损是主要的复发因素。 Wasserstein等,Widjaja等与Flinkkilä等对多项肩关节不稳定研究进行了荟萃分析,发现脱位复发率为19%~88% ,平均复发时间为10.8个月,其中男性的暴露比数(odds)是 2.68,年龄<20岁的暴露比数(odds)是12.76,年龄<20岁是较男性更强的复发危险因素。

五、复发性肩关节前脱位手术治疗的原则

影响肩关节脱位复发的因素很多,需要对这些因素进行综合考虑,才能正确选择治疗方案。Di Giacomo等根据肱骨头和肩盂缺损程度制定了复发性肩关节脱位的综合治疗方案:当患者肩盂缺损程度<25%肩盂宽度时,Hill⁃Sachs损伤在轨迹内适用关节镜下Bankart 手术,Hill⁃Sachs损伤在轨迹外适用关节镜下联合Bankart和remplissage手术;当患者肩盂缺损程度≥25%肩盂宽度时,Hill⁃Sachs损伤在轨迹内适用Latarjet手术,Hill⁃Sachs损伤在轨迹外则根据Latarjet术后是否存在engaging Hill⁃Sachs损伤而确定采用单独Latarjet手术或联合肱骨侧植骨或 remplissage手术。

Balg和Boileau对复发性肩关节脱位的更多危险因素进行了综合分析,将危险因素分为6 种,包括年龄、运动强度、运动类型、肩关节松弛程度、正位 X 线 Hill⁃Sachs 损伤程度和正位 X 线肩盂轮廓完整程度,并利用这6项危险因素制定了ISIS评分 (instability severity index score), 用来预测Bankart修复手术术后肩关节脱位的复发率。在 ISIS评分系统中,年龄≤20岁为2分,从事竞技类运动为2分,从事的运动包括碰撞或过头动作为1分,肩关节松弛为2分,正位X线可见Hill⁃Sachs损伤为2分,正位X线见肩盂缺损为2分,其他为0分。如果患者ISIS评分≥6分,则Bankart修复手术术后复发的概率>70%,建议采用Bristow-Latarjet手术。

肩关节的稳定机制是一个复杂的动态过程,肩关节前脱位的治疗技术也在不断发展之中。在进行复发性肩关节前脱位的临床诊治过程中应综合考虑各种因素,尽可能制订适合患者的个体化治疗方案,以达到最理想的治疗结果。


参考文献:略

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