来源：《现代骨科运动医学》

主编：陈世益，冯华

本章作者：郭林

后交叉韧带(PCL)纤维从股骨内髁外侧壁起始，走行至胫骨髁间棘后缘，附着于斜坡结构。股骨起点纤维分布于髁间窝时钟9~12点位置，几乎占据髁间窝1/3，面积为PCL中段横断面的3倍。其纤维呈宽厚束带样结构，长度可达32～38mm，宽13mm，强度是前交叉韧带(ACL)的2倍。

早期多数学者将其分为前外束和后内束，膝关节从伸直到屈曲过程中，后内束逐渐松弛，前外束逐渐张紧。Covey等将PCL进一步分为前中部(85%～90%)、后纵部(5%～10%)和后斜部(5%)，强调偏前纤维束是PCL的重要构成部分，且重点维持屈曲位胫骨后稳定作用，由此解释了影像和生物力学研究的发现，即膝关节伸直位时绝大部分PCL纤维束处于相对松弛状态。新近研究更倾向于PCL主要维持膝关节屈曲位后稳定作用，且纤维束张力可能呈连续性变化，可能并未显著分束。

PCL全程位于关节内，但被后关节囊反折滑膜包裹，因此属滑膜外韧带。基于以上解剖特点，PCL抗损伤强度较大，且损伤后在周围滑膜包裹下容易形成局限且浓度较高的血肿，为自愈创造了良好条件。2条板股韧带从外侧半月板后角起始，走向股骨内侧髁： 从PCL前方经过并止于股骨止点前的是Humphrey韧带，从PCL后方经过的是Wrisberg韧带(图1)。板股韧带可能在膝关节旋转稳定中起一定作用，并可协助稳定外侧半月板后角，在外侧半月板根部断裂后能在一定程度上维持其稳定性。

图1 Wrisberg韧带连接外侧半月板后角和股骨内髁

发病机制

PCL损伤占膝关节韧带损伤的3%～44%，运动损伤和摩托车挡板伤是最常见的损伤原因。受伤机制主要有： 胫骨正后向应力、屈曲位跪地伤、全屈曲损伤、过伸损伤、车祸伤。

体格检查

PCL损伤的检查方法较多，最早和最常用的检查方法仍是后抽屉试验(PDT)。敏感性可达90%，准确性达96%。其准确性差的原因是中立位难以确立，故不易准确判断胫骨后移度。Stepoff试验(台阶征或Clancy征)(图2)可以解决PDT中立位无法确定所导致的不准确。

图2 Step off试验

A.可明确看到正常侧(右膝)胫骨相对于股骨的前移明显超过PCL损伤侧(左膝)；B.拇指沿正常侧(右膝)股骨内侧髁下滑被胫骨阻挡，PCL损伤侧(左膝)胫骨无法阻挡拇指下滑

后凹陷试验(posterior sag test)(图3)和Daniel试验均通过后群肌肉主动收缩强化胫骨结节塌陷效果来协助判断PCL损伤。反Lachman试验通过软终点也可协助判断PCL损伤。

图3 后凹陷试验

在后群肌用力时加强了胫骨后移，使胫骨结节塌陷效果更加明显

确定PLC损伤时需要做拨号试验(dial test)（图4）。Jakob反轴移试验、外旋反曲试验(external rotation recurvatum test)和后内与后外抽屉试验(Hugston test)有助于判断PLC损伤。PCL和PLC合并损伤时还会有胫骨后移程度显著增加，且高能量下后方关节囊广泛撕裂，可能在临床上有膝关节反曲表现(图5)。

图45-4 拨号试验右膝外旋增加，提示PLC损伤

图5 膝关节反曲高能量外伤导致后方关节囊、PCL和PLC损伤所致

影像学检查

后方应力位或跪位X线检查是诊断PCL损伤的可靠方法(图6)，对比健侧，后移增加0～7mm为PCL部分损伤(图7)，8～11mm为单纯PCL全部断裂(图8)，12mm以上可能为PCL和PLC等其他结构合并损伤(图9)。

图6 跪位X线检查

有助于判断PCL损伤导致的胫骨后移距离

图7 PCL部分损伤X线影像

应力位X线片(B)示胫骨后移超过健侧(A)5mm

图8 PCL完全断裂X线影像

应力位X线片示患侧(B)胫骨后移超过健侧(A)10.1mm

图9 PCL完全断裂合并PLC损伤X线影像

应力位X线片示患侧(B)胫骨后移超过健侧(A)13.5mm

图10 PCL损伤MRI影像

A. 12岁患者脂肪抑制像显示PCL从邻近胫骨止点部位断裂；B. T2像显示PCL从纤维中部断裂

MRI检查对于急性PCL损伤准确率可高达100%，对于慢性PCL损伤虽然准确率高但敏感度差。PCL信号改变、增粗、断裂、迂曲或消失等均为损伤信号(图10)。

诊断与鉴别诊断

(1)美国运动医学联合会将PCL损伤分为以下3度(图11)

Ⅰ度：极少韧带纤维断裂，伴有局部疼痛，无不稳定，胫骨向后移位<5mm。Ⅱ度：较多韧带纤维撕裂，伴有一定的功能丧失和关节反应，胫骨向后移位在5～10mm之间。

Ⅲ度： 韧带完全断裂，伴有明显的关节不稳定，胫骨向后移位>10mm。

图11 正常无显著胫骨后移及PCL损伤分度

(2) 根据Fanelli分度PLC损伤分为以下3度：

Ⅰ度： 屈曲30°外旋增加，无内翻不稳定，提示腘腓韧带和腘肌腱断裂。

Ⅱ度： 屈曲30°外旋增加，Ⅰ～Ⅱ度内翻不稳，有硬终点，提示腘腓韧带和腘肌腱断裂，PCL部分断裂。

Ⅲ度： 屈曲30°外旋增加，Ⅲ度内翻不稳，提示腘腓韧带、腘肌腱、 LCL、外侧关节囊断裂，可能有交叉韧带损伤。