作者：陶旭

医院：中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院运动医学中心

足踝外科作为骨科一个亚专业，近些年在学术研究方面仍取得了不菲的成绩，我国足踝事业也取得长足进步，许多医生累积了丰富的临床经验。本文旨在盘点足踝骨科专业在过去一年中主流杂志研究领域所取得的成果，希望通过此文窥探足踝未来发展走向。文献内容纷繁复杂、创新角度多变，但时间紧迫、准备仓促、篇幅所限，且信息分析不足、文笔有限，无法准确把握文献精华。值得说明一下，所收集资料均来自于2021年发表文献，并非针对特定的足部伤病或手术方式进行综述。我们尽可能排除个人好恶，客观分析文献。

一、期刊总览

分选足踝文献时，以专业足踝外科杂志《Foot and Ankle Surgery, FAS》、《Foot & Ankle International, FAI》、《The Journal of Foot and Ankle Surgery, JOFAS》、《Foot and Ankle Clinics, FAC》四大期刊为基础，共查找到1077篇文献，经人工筛选，对其中915篇进行分析比对。

每本杂志的喜好和侧重点各不相同。鉴于临床伤病诊治的特殊性，文献大多为前瞻性、回顾性、单中心研究，随机、双盲、多中心的研究较少。

作为美国足踝协会、欧洲足踝协会的官方杂志，FAI（IF=2.827）、FAS（IF=2.705）收获了更多的关注和引用率。作为季刊，FAC（IF=1.653）发表文献最少，5篇均为综述性文献，对了解足踝伤病诊疗进展有一定帮助。JOFAS（IF=1.286）是双月刊，发表文献最多，共392篇。除了常规的临床疗效、综述性文献外，还有53篇病例报道及对足踝临床现状的分析，比如Frazer分析了四本足踝杂志的投稿情况；Neville分析了COVID疫情对美国足踝手术的影响；Karsh总结了踝关节镜最常被引用的100篇文献等。

二、基本情况

在发表文献国家分类中，中国发表文献在亚洲国家中并非第一位（55篇，占6.01%），略少于韩国（59篇，占6.45%），特别在FAI、FAS两本杂志中所占比例不多，说明我国优秀的临床病例未转化成文献发表在国际平台上，被世界同道所了解。美国（312篇，占34.1%）是发表文献最多的国家，英国（70篇，占7.65%）和韩国分列第二、三位。

图1  发表文献地区统计

图2  亚洲国家文献发表情况

14个国家发表文献，共246篇，中国排名第二，共55篇（包括台湾5篇，香港1篇）；韩国排名第一，共59篇；日本排名第三，共44篇

图3  欧洲国家文献发表情况

22个国家发表文献，共285篇，英国排名第一，共70篇；意大利排名第二，共27篇；德国排名第三，共26篇

图4  非洲国家文献发表情况

图5  澳洲国家文献发表情况

图6  南美洲国家文献发表情况

图7  北美洲国家文献发表情况

美国全年发表文献占1/3（305/915），FAI 42.91%（106/247），JOFAS 42.85%（168/392），FAS 13.77%（38/276）

三、文献分布统计

以文献主题、累及部位标签将所有文献进行分类。按主题内容分为：基础研究、手术技术、review/meta分析、尸体研究、临床疗效、评估方法、分析现状、病例报道等；按累及部位将疾病分为前足、中足、后足、踝关节、肌腱/韧带、糖尿病足、畸形和其他。

图8  文献按主题内容分类

图9  文献按累及部位分类

（注：将距腓前韧带、三角韧带归在“踝关节损伤” 标签，其他韧带归在“肌腱/韧带” 标签；将拇外翻归在“前足” 标签，其他畸形归在“畸形” 标签）

四、典型伤病分析

接下来将选几篇有代表的共性文献加以剖析。

l  后足伤病

跟骨骨折在后足伤病中所占比例较多，共有21篇文献。跗骨窦切口复位及伤口并发症问题仍然是关注重点。共有2篇文献在跟骨骨折手术治疗时选择切开复位还是一期融合进行了综述性分析。值得注意的是，Rammelt报道了10例跟骨骨折脱位（Calcaneal Fracture-Dislocation）的系列报道，指出此类系列报道仅有2篇，最大病例数为14例。以我国创伤骨科的病例资源，相信在不久将来会有更多的系列报道。

l  前足伤病

微创/小切口治疗在拇外翻标签中占了较大比重（18篇/97篇）。值得关注的是，微创Chevron截骨仍是第三代微创技术的主流，微创Scarf截骨、微创横行截骨为拇外翻提供了更多选择。Chin对微创截骨的位置进行了尸体解剖，建议关节外截骨时，Chevron尖距离关节面12.8mm，上臂18.4mm，下臂24.8mm，Klos解剖尸体时发现，微创松解外侧时可能损伤趾间神经。有趣的是，Aiyer以微创截骨矫形的尸体研究发现，Chevron截骨的即时力学结果较横行截骨表现更差，分析原因可能与Chevron截骨累及跖侧皮质过多或固定后皮质接触过少有关。Lim认为如果双侧拇外翻均有症状，可同时行截骨治疗，所需平均手术时间133分钟，与Scarf截骨手术相比无统计学差异。第一跖骨旋转问题受到越来越多的重视。不仅以站立位x线跖骨头外侧弧形状态来分析，也可应用负重位CT检查（Weightbearing CT, WBCT）来评估，特别是α角和跖骨旋前角。

l  畸形

关于畸形的文献并不多（52篇，占5.68%），其中关于平足畸形的文献略占优势。采用WBCT评估平足畸形的影像学表现引起了我们的兴趣。Mansur报道了距下关节中关节半脱位比与足踝偏移率之间存在关联性，对预判进行塌陷性柔韧性平足的预后有一定作用。Netto采用WBCT计算距下关节后关节面匹配程度，可观察到腓骨下撞击、跗骨窦撞击，结合MRI表现，有助于早期发现胫后肌腱、弹簧韧带及骨间韧带损伤。

l  踝关节损伤

关于踝关节损伤的文献发表所占比例最大（305篇，占33.33%），其中关于踝关节置换、踝关节骨折、距骨骨软骨损伤、踝关节不稳的研究较多。距腓前韧带镜下修复技术已有过很多报道，中国人民解放军中部战区总医院魏世隽教授应用全镜下套锁环扎技术获得满意临床效果，文献发表在2021年FAI上。改良Broström（Modified Broström, MB）修复距腓前韧带是否结合缝合带（Suture Tape, ST）也形成了初步共识。Kulwin对比119例距腓前韧带修复患者，发现ST加强缝合允许患者术后早期康复，较MB提前了4.2周。Martin也获得了相似的结果，并把术后康复进一步细化。Piscoya综述86篇相关文献，发现ST加强缝合术后患者的运动效果更好，但固定过紧仍是ST加强缝合的最大问题，且缝线覆盖在韧带表面可能存在潜在问题。

距骨骨软骨损伤的手术选择是关注重点，在2021年发表的术式选择中，微骨折4篇，Hemic cap 1篇，新鲜异体软骨3篇，青少年软骨颗粒2篇，自体骨膜1篇，AMIC 4篇，拟行软骨下减压1篇，均报道了不错的结果。根据距骨骨软骨损伤不同程度，为治疗提供了不同的方案。

踝关节置换临床疗效更多地受到欧美学者的关注，最长临床报道超过了20年，尽管Agility假体已不再应用于临床，但假体设计缺陷为新生代假体提供了必要的临床资料。还有部分学者分析了国家假体应用的具体情况，如澳大利亚、芬兰、新西兰、挪威、瑞典、英国、南非、意大利等。

从1980年FAI初始创刊至今40多年，踝关节骨折仍然有曝光率。通过踝关节骨折Weber B和后踝急性治疗的一个问卷调查，形成了英国共识。后踝关节镜的应用也为旋后外旋型踝关节骨折中的后踝骨折提供了更直观的处理方式。

l  肌腱/韧带损伤

跟腱和跖腱膜损伤治疗在此标签中所占比例最大。随机对照研究等高质量的研究5篇出自这部分。Hyer以随机对照方式应用神经刺激器治疗跟腱术后腓肠肌萎缩的文献，详细介绍了随机方法，对我们的工作提供了很好的借鉴。关于慢性跖腱膜止点炎的治疗报道中，多数建议保守治疗，体外冲击波治疗（Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT）和葡萄糖促生治疗（Dextrose prolotherapy）等应用都获得了较好的临床表现。腓肠肌松解术或康复放松腓肠肌均获得较好的临床效果。

五、总结

通过分析足踝专业杂志发现，临床疗效类文献更受关注，基础研究或生物力学研究类文献还有很大空间；中国足踝外科医生距离高水平杂志的要求仍有一定距离；高循证医学等级研究证据依旧是临床科研之所亟需，踝关节相关问题研究仍为足踝伤病研究中最重要的部分；3D打印个性化置换，WBCT在足踝外科研究中的应用，未来可期。

作者简介

陶旭

主任医师，教授，硕士生导师

主要学术任职：

中华医学会运动医疗分会足踝学组副主任委员；中华医学会骨科学分会足踝外科学组委员；中国医师协会骨科医师分会足踝外科学组委员；中国医师协会运动医疗分会足踝学组委员兼秘书长；中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员；美国足踝外科协会（AOFAS）国际会员；亚太足踝外科协会（APSFAS）委员兼秘书长；SICOT中国部骨科分会足踝外科组委员；中国医疗保健国际交流促进会创伤医学分会委员；中国研究型医院学会足踝医学专业委员会常务委员；重庆市医学会骨科分会足踝外科委员兼秘书长；《足踝外科电子杂志》编委；《中华骨与关节外科杂志》编委；《中华创伤骨科杂志》编委。

在关节外科及运动创伤方面基础理论扎实，擅长足踝部疾病的诊疗及运动医学的微创治疗，在肌腱末端病修复的基础研究有较新的认识。先后在美国、加拿大、意大利、德国著名医学院的足踝外科进修学习。获得国家科技进步二等奖1项，重庆市科学技术一等奖2项，中华医学会科学进步二等奖1项；发表学术论文20余篇；牵头及参与制定中国医师骨科医师分会循证诊疗指南3篇，专家共识4篇，参编/译专著9部；参与或主持国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、省部级重点项目4项。