作者：查晔军 花克涵 公茂琪 蒋协远

医院：北京积水潭医院创伤骨科

创伤骨科所涉及的部位繁多，主要包括了上肢肩、肘、腕三个关节及上臂及前臂骨干，下肢髋、膝、踝三大关节及大腿、小腿和足部损伤，以及骨盆髋臼骨折。最近二、三十年，随着内固定器械的发展和进步，对创伤骨科各种损伤的认知理念和治疗技术日新月异，创伤骨科的诊疗取得了跨越式进步。

本文将对2021年创伤骨科领域的研究动态进行了简要概述，只有不断更新知识，掌握不同专业领域研究的前沿动态，才能在日常工作和研究中“守正创新”，不断突破技术瓶颈。篇幅有限，定有疏漏，希望对广大同道有所帮助。

一、肩部创伤

肩部创伤包括了锁骨中段骨折、锁骨远端骨折、肩锁关节损伤、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折等多个部位。主要热点还是集中在锁骨骨折是否需要手术、固定方式和并发症的避免等方面，肱骨近端骨折的手术入路选择、内固定方式选择、内固定还是关节置换等方面的对比。

1、Hall JA等在一项随机对照临床试验中比较了移位的远端三分之一锁骨骨折的手术与非手术治疗的结局，发现1年DASH和Constant评分无差异。非手术组不愈合和畸形愈合的发生率更高，6个月时愈合率较低。

2、Nourian A等在一项Meta分析中比较了锁骨中段骨折的前下钢板与上方钢板的疗效，发现两组在不愈合、畸形愈合、置入钢板失败方面，以及DASH、Constant评分方面无显著差异。上方钢板组患者出现症状性植入物、钢板取出的手术率更高。

3、Fuglesang HFS等在一项临床随机对照试验中比较了中部锁骨骨折钢板固定与髓内钉的疗效，发现6个月钢板固定功能恢复更快，DASH和Constant评分更高，但1年时没有差异。在超过3个骨折碎片的情况下，髓内针组功能恢复变慢。

4、Chang N等人用meta分析对比了手术与非手术治疗重度肩锁关节损伤(III - V型)的效果，结果发现经手术治疗与保守治疗的患者术后没有显著的功能差异。

5、Abdelrahman AA等在一项随机对照临床试验中比较了在III型和IV型肩锁关节脱位中使用TightRope进行关节镜修复和开放手术修复的临床结局和成本效益，发现开放和关节镜下修复急性肩锁关节脱位的临床结果相当。关节镜技术更昂贵，手术时间更长。

6、Meta分析探究>65岁的老年患者肱骨近端骨折的手术与非手术治疗的效果，纳入了7项随机对照试验和15项观察性研究，结果表明手术治疗与非手术治疗的患者在术后1年时没有显著功能差异。

7、Lopiz Y等在一项随机对照临床试验对比RSA或非手术治疗的80岁或以上3部分和4部分肱骨近端骨折术后12个月的疼痛和功能，发现RSA相对于非手术治疗的获益极小。在短期随访中，RSA的主要优势是减少疼痛。

8、Peters PM等在一项队列研究中观察30例肱骨近端头劈裂骨折患者的疗效，发现ORIF治疗肱骨头劈裂骨折的并发症和翻修率较高。RTSA的临床结局和并发症发生率相当，但翻修率低。RTSA可能是老年患者头部劈裂骨折较好的治疗选择。

9、Rouleau DM等在一项随机对照试验中比较了肱骨近端骨折劈三角肌入路和三角肌胸大肌入路的效果。发现1年随访时劈三角肌入路的并发症更多，三角肌胸大肌入路的功能评分更高。

二、上臂创伤

上臂肱骨干骨折的研究绝大多数集中在手术与非手术治疗的优劣，钢板或髓内针固定方式的对比等方面。

1、Driesman AS等在队列研究中回顾了肱骨干骨折非手术治疗的疗效，发现骨折愈合率为87%，平均愈合时间为18周。建议6周时应检查骨折断端是否存在反常活动的情况，以确定哪些患者骨折不愈合的风险更高。

2、Ramo L等在一项随机对照研究中比较了有移位的肱骨干骨折切开复位内固定和功能性支具的效果比较。发现1年随访时内固定手术患者DASH评分较高但两组间无统计学差异。两组之间病人交叉率较高，30%的支具固定患者后期进行了内固定手术。

三、肘部创伤

肘部创伤的热点主要集中在新型内固定物的设计来避免传统内固定物相关的一些并发症、损伤机制理念的研究以及肘关节僵硬等方面。

1、Lovy等采用鹰嘴雪橇板治疗Mayo II型鹰嘴骨折，在至少12个月的随访中，22例患者获得了满意的临床功能，均未取出内固定，也未出现感染或内固定相关的并发症，仅1例患者出现HO以及尺神经症状，做了关节镜下清理和尺神经前移。

2、Luokkala T等人发现在肘关节脱位患者中，最常见的损伤是前关节囊完全撕裂(71%)，其次是完全内侧副韧带(MCL)撕裂(59%)和完全外侧副韧带(LCL)撕裂(53%)。而在后外侧脱位中，完全MCL撕裂(90%)比完全LCL撕裂(50%)更为普遍，表明原先认为单纯性肘关节后外侧脱位患者的损伤从外侧开始的观点可能是错误的。

3、难以手术重建的冠状突骨折以及冠状突缺损导致的陈旧肘关节不稳定，既往有髂骨、鹰嘴、桡骨头、肋骨、异体骨等，甚至还有冠状突假体。Wegmann等通过三维空间影像学测量和配准，发现采用健侧鹰嘴尖50°截骨的骨块，和原始冠状突的形态最贴合，尤其是关节面部分，这也为今后重建冠状突提供了一种可行的解决方案。

4、北京积水潭医院蒋协远教授等基于既往关于TCI(滑车肱骨小头指数)的研究做出改良并提出了modified TCI的测量方法，针对肱骨髁间骨折ORIF术后出现肘关节僵硬这一结局指标进行危险因素分析。研究发现，mTCI过大或过小均会导致术后肘关节僵硬的风险明显增加，并且高能量损伤以及受伤至手术时间超过1周同样是术后出现肘关节僵硬的独立危险因素。

5、上海六院范存义教授等基于肘关节僵硬的临床特点及成因，提出新分型指导临床。北京积水潭医院蒋协远教授团队和上海六院范存义教授团队是国内研究肘关节僵硬的两大主要团队，研究成果国内外领先，2021年度联合获得国家科技进步二等奖。

6、芮永军等通过动物实验发现，术后直接开始应用塞来昔布能够有效地预防HO的复发，但如果等术后出现HO或肘关节僵硬后再开始应用塞来昔布，并不能够阻止HO的进展。

7、Pasternack等提出了一种型的肘关节内固定架，只有10例患者(6例是三联征，2例新鲜肘关节脱位，1例陈旧肘关节脱位，1例外髁骨折)，2016年获得FDA批准。平均术后74天后取出。内固定架能够减少外固定架带来的术后并发症，同时能够维持肘关节的稳定性，但由于初始损伤比较重，由于其他各种原因导致的二次手术率仍然较高。

四、腕部创伤

1、Sonntag J等在一项随机对照研究中比较了桡骨远端骨折掌侧板内固定术中是否修补旋前方肌的术后效果。发现在1年随访时修复组和未修复组患者的PRWE评分和DASH评分，旋转活动范围等无统计学差异，未修复组旋前力量较修复组好。

2、Ochen Y等对成人桡骨远端骨折手术与非手术治疗效果进行系统回顾和Meta分析，发现术后1年时手术组与非手术相比仅DASH评分较高，且当仅将60岁以上患者纳入研究时术后1年时两组DASH评分无明显统计学差异。

五、骨盆髋臼及髋部

骨盆髋臼骨折是创伤骨科治疗的一个重点，是相对成熟的一门学科，相关的文献很多，主要集中在手术入路选择、急救和微创治疗等方面。而老年髋部骨折是近年来研究的热点，包括北京积水潭医院创伤骨科在内的国内多家医院均成立了专门的老年髋部骨折治疗单元，FFN联盟的成立也促进了老年髋部损伤的沟通和交流。

1、一项中国台湾的队列研究探索了骨盆骨折患者盆腔血管造影栓塞术后勃起功能障碍的风险，研究表明在治疗骨盆骨折的男性患者时，进行血管造影栓塞会增加患者术后勃起功能障碍的风险，其他风险因素包括动脉栓塞、手术干预、尿道损伤，年龄较小。

2、Lack WD在一项临床随机对照研究中比较髋臼骨折切开复位内固定氨甲环酸与安慰剂组的效果，发现两组在估计失血量、输血发生率、输血单位数或静脉血栓栓塞发生率方面无显著差异。不支持在这种情况下常规使用氨甲环酸。

3、 Anthony CA等在多中心回顾中探究了老年髋部骨折患者手术延迟的发生率，以及相关的危险因素和并发症，发现手术延迟≥2天的患者，其并发症差异有统计学意义。如果可能，建议在入院48小时前进行干预。

4、HIP ATTACK临床试验评估了加速手术是否可以降低死亡率和重大并发症，发现在髋部骨折患者中，与标准治疗相比，加速手术未显著降低死亡风险或主要并发症的复合终点。

5、一项随机对照试验对比了220名患者经短髓内钉与长髓内钉固定治疗股骨粗隆骨折的效果，结果显示两组间3个月时功能恢复无显著差异。接受短髓内钉治疗的患者手术时间较短，失血量较少，住院时间较短，这些结果说明短髓内钉在治疗股骨粗隆骨折上可能更有优势。

6、Lambers A报道了TFNA股骨近端髓内钉系统断裂情况，发现髓内钉设计和/或合金的变更可能会导致肉眼可见的内固定断裂，建议对使用TFNA植入物进行接骨术的不稳定性髋部骨折患者进行密切的临床和影像学监测。

7、Tol MC等在一项临床随机试验中对移位股骨颈骨折半髋关节置换与全髋关节置换疗效进行比较，发现在伴有移位股颈骨折的老年患者中，虽然半髋出血量小，手术时间短，但采用半髋关节置换术或全髋关节置换术治疗的结局和并发症相似。

8、Chammout G等在一项随机对照临床试验中比较≥80岁患者半髋关节置换术与全髋关节置换术的疗效，发现在术后长达2年的80岁以上和90岁以上股骨颈骨折移位患者中，半髋关节置换术或全髋关节置换术治疗后的结局无差异。半髋关节置换术在短期内是该组患者的合适选择。

9、Okike K在一项随机对照临床试验中确定了老年患者Garden-I和II型股骨颈骨折后倾角与后续关节置换术风险之间的相关性，发现后倾角≥20°与后续关节置换术的风险显著增加相关。对于后倾角≥20°的Garden-I型和II型股骨颈骨折，尤其是老年患者，可考虑初次关节置换术。

10、Parker MJ等在一项随机对照研究中对比有移位的髋关节囊内骨折使用骨水泥或非骨水泥的半髋置换的效果。发现骨水泥组的术后死亡率更低但无统计学意义，骨水泥组活动功能更好。两组之间疼痛评分、翻修率、假体周围骨折发生率无统计学差异。

六、膝、小腿及踝部

胫骨平台骨折是过去二十年研究的热点，从分型到治疗有了成熟的研究和认识。而小腿骨折和足踝部骨折因大量的手术病例和并发症，始终是研究的一个热点。

1、Hofmann A等在一项多中心随机对照研究中对比了塌陷或劈裂伴塌陷胫骨平台骨折患者骨缺损自体髂骨移植和骨水泥填充的术后效果。发现术后第一天骨水泥组患者出血和疼痛率更低，6个月随访时两组患者功能和影像学结果无明显统计学差异。

2、Hourani AI在一项病例系列中确定了使用mechanically relevant devitalized bone (ORDB)进行矫形重建是否与IIIB型开放性胫骨干骨折感染率增加相关，其结论为在IIIB型开放性胫骨干骨折治疗的情况下，在最终重建中使用ORDB是安全的。

3、Lambers KTA等在一项随机对照研究中比较了踝关节骨折切开复位内固定术后2周开始负重和术后6周开始负重的效果对比。发现在6周随访时2周开始负重组的EQ-5D评分和VAS评分更高，两组在其它随访时间或其它功能评分无明显统计学差异。

4、Andersen MR等在一项临床随机对照研究中比较了联合韧带损伤缝合扣与螺钉的疗效，发现与单螺钉固定相比，缝合扣固定可改善功能预后评分和影像学结果。

5、Sanders D等在一项临床随机对照研究中比较联合韧带损伤中缝合扣与螺钉的疗效，发现螺钉组复位不良率高于钢索组，螺钉组的计划外再手术发生率高于钢索组。功能结果测量显示随着时间的推移两组之间没有差异。

七、骨科机器人的应用

骨科机器人是创伤骨科发展的未来，能够做到更微创、更精准、更智能，减少患者和手术医生的射线暴露和伤害。也是目前国内明显领先于国际的一个方面。

北京积水潭医院十余年来与天智航、北京航空航天大学等合作，研发了天玑1.0、2.0全骨科手术机器人，已在国内广泛应用。如何能将手术机器人应用于创伤骨科的各个手术中去，如何改进手术机器人及其应用，均是以后研究的热点和方向。以下仅以肘关节、骨盆髋臼和股骨颈的应用为例。

1、肘关节旋转轴三维定位

国内蒋协远教授团队在世界上率先采用三维导航机器人进行肘关节旋转中心定位。TiRobot机器人导航辅助肘关节旋转中心轴定位能够极大地降低主观判断造成的旋转轴偏移，提高轴心定位精准度，减少反复透视验证的过度辐射及反复调整轴心导针的骨质破坏，避免可能的血管、神经损伤，显著减小降低术后肘关节活动阻力，并减少外固定针松动、断裂及外固定架断裂等并发症的发生率，从而整体提高治疗效果。

2、骨盆髋臼骨折的机器人辅助手术

3、股骨颈骨折的机器人辅助手术

八、总结

2021年是不平凡的一年，在疫情防控常态化的前提下，国内外创伤骨科同道对各个部位进行了大量的临床和基础研究，国内创伤骨科同仁们通过网络等平台，积极开展学术交流。

创伤骨科是骨科各大分支中规模最大的一部分，虽然认知和治疗水平已经达到了一定的深度和高度，但每年仍有大量的失败病例和并发症，因此我们的发展和教育仍然任重而道远。

如何能够加强创伤骨科理论的基础教育，使国内创伤骨科治疗水平同质化，是我们努力的方向。只有牢固的掌握基础知识和传统治疗方法，同时紧跟时代前沿，了解最新研究动态，才能进一步创新和突破，才能有更好的发展。万丈高楼平地起,一砖一瓦皆根基，守正才能创新!

作者简介

查晔军

北京积水潭医院创伤骨科主任助理、创二党支部书记、副主任医师，北京大学医学博士。

入选北京市优秀人才培养资助项目、北京市医管局“青苗”人才计划、北京积水潭医院“学科新星”及“学科骨干”人才计划。专业方向为四肢骨与关节损伤，特别是肩肘关节创伤和疾患的诊治。

社会任职：AOTrauma(国际内固定协会)讲师，Zimmer-Biomet学院讲师，Stryker OTC讲师，创伤骨科学院讲师，强生T-CLUB未来领袖集英社轮值主席(肘部主席)，国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部肩肘外科学会委员会委员，中华医学会骨科学分会创新与转化学组青年委员会委员，中国医师协会骨科医师分会青委会上肢创伤学组副组长、非公医疗学组委员兼秘书长；北京医学会创伤学分会委员；北京医学会骨科学分会创伤骨科学组委员兼秘书；中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组委员兼秘书；中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会创新转化学组委员；中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会委员；北京整合医学学会心理行为医学专业副主任委员。

《中华肩肘外科电子杂志》编委、《中国医刊》编委、《中国骨与关节损伤杂志》青年编委、《中华创伤骨科杂志》特约审稿专家。