作者：梁裕 陈哲

医院：上海交通大学医学院附属瑞金医院

2021年度微创脊柱外科的呈现平稳发展的态势，热点多多。基于PubMED的关键词检索相关文献，我们从微创减压、微创融合、导航/机器人技术以及数字转化技术等方面分别进行简述。时间所限，文献引用难免挂一漏万，敬请同行见谅。

微创减压

本年度，在微创减压方面内镜辅助脊柱减压的临床研究仍然势头不减，对于单侧入路双通道内镜（UBE）技术的临床总结屡有报道，其中也有来自国内学者的重要贡献。

鉴于脊柱内镜技术的命名方面存在的混乱和不规范，AOSpine组织本领域的相关专家，提出了脊柱内镜技术相关术语的命名规范和共识，并制定了命名的系统原则^[1]，即入路/可视技术/脊柱节段/具体操作。基于这一系统原则，经颈椎前路内镜椎间盘切除术将统一命名为AECD (Anterior Endoscopic Cervical Discectomy)，而舍弃了原来的PECD和FACD的表达；同样，经椎间孔内镜椎间盘切除术，将统一为TELD (Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy)，这一工作，将有助于围绕脊柱内镜技术准确而深入的学术讨论，有利于脊柱内镜技术的健康发展。

UBE技术受到持续关注。Pao进行了UBE技术治疗腰椎退变性疾病的临床综述^[2]，共纳入76个相关研究，认为UBE技术可以获得与显微镜、显微内镜和单通道内镜技术相当的临床疗效，较好地保留节段稳定，但这一结论还需要长期的对照研究来进一步证实。Hao等人比较了UBE技术和全内镜技术在治疗单节段腰椎间盘突出症上的效果，结果表明两种技术均能显著缓解患者症状，而且并发症的发病率方面也无显著差异^[3]。但Pranata^[4]的系统评价和荟萃分析显示，UBE减压与脊柱显微减压在疗效和安全性方面未见显著差异。

国内Jiang^[5]报道了一项UBE和全内镜技术腰椎间盘切除术的回顾性比较研究，认为两种技术在减轻疼痛和病人满意度方面并无差异。但是作者指出，UBE技术存在一些缺点，如总体出血、术中出血和隐性出血增加，手术时间长，住院时间长，费用更高等。总体而言，新兴的脊柱内镜技术，尤其是UBE技术，还需要不断积累、不断成熟，并经受时间的考验。

微创融合

本年度，OLIF技术和内镜辅助融合仍是微创融合领域受到普遍关注的热点。Hung^[6]比较了OLIF和MIS-TLIF治疗单节段腰椎退变的临床结果，认为两种技术都能取得满意的临床疗效，但OLIF间接减压的临床和影像学结果均优于MIS-TLIF，将成为今后脊柱外科临床中的更佳选择。Kotani^[7]比较了OLIF51加侧卧位经皮固定和MIS-TLIF技术对L5/S1单节段腰椎退变疾患的治疗结果，作者认为，两种技术微创的程度相当，OLIF技术更有利于重建腰骶部前凸，减少腰背部失能。同一团队的Koike^[8]比较了上述两种技术对腰椎退变性滑脱的临床结果，认为总体上两种技术的生理功能的改善和QOL指数没有差别，但OLIF-LPF技术对于患者具有显着的心理优势。

关于内镜辅助腰椎融合的意义也有不少研究报道。Goh^[9]进行了一项比较内镜辅助融合和MIS-TLIF技术的荟萃分析，作者认为，两种技术间未见显着差异，而内镜辅助腰椎融合的并发症较高。Kang^[10]进行了一项双通道内镜辅助腰椎融合的1年比较回顾性研究，认为该技术可以获得不低于PLIF和MIS-TLIF技术的临床疗效，但是作者也强调，需要大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来证实这一判断。

如何使MIS-TLIF更加微创？国内同行报道了自己的思考和实践。中国科学技术大学附属第一医院Zhang^[11]提出在显微镜辅助的MIS-TLIF治疗发育性腰椎椎管狭窄时，可以优化手术操作，在充分减压的前提下，保留对侧内层椎板、肌肉和大部分黄韧带，8例患者症状改善满意，无并发症；山东大学齐鲁医院Wang^[12]提出一种保留黄韧带的改良MIS-TLIF技术，认为只要病人选择得当，保留黄韧带的改良MIS-TLIF可以取得与经典MIS-TLIF相当的临床结果，由于硬膜外疤痕减少，远期疗效可能更优。

在手术技术的不断改进的同时，如何整合其它生物技术，进一步提高MIS-TLIF手术的疗效，降低风险和并发症，这种思考已经不仅限于脊柱外科医生。Lo^[13]提出了陶瓷和再生细胞疗法与MIS-TLIF技术的整合，通过3D打印和基于组织工程的细胞疗法，由于干细胞/前体细胞的分化潜力，加上血小板衍生的生物材料，它们可能在MIS-TLIF手术中起到缺损和损伤组织的重建和修复作用，并最终提高和改善临床疗效。

导航/机器人技术

机器人辅助脊柱手术是本年度的关注点之一。新一代脊柱机器人已经具备精确的实时导航，良好的术中操作界面以及高效的工作流程。但是大部分机器人辅助脊柱手术更关注椎弓根螺钉的可行性和精确性，减少相关的手术并发症和降低放射线暴露，常常模糊了计算机导航辅助和机器人辅助脊柱手术的界限。

本年度，机器人辅助脊柱手术有了一定进展，具体表现在，机器人脊柱手术已经开始着眼于基于导航的机械臂椎板减压手术，北京大学第三医院Li的研究^[14]显示，尽管机器人辅助椎板减压的效率有待提高，但是其安全性是可靠的。Kisinde^[15]报道了基于导航和机器人辅助手术治疗脊柱畸形的临床研究，通过应用术前计划软件进行术前规划，确定内植物策略和脊柱侧弯的冠状面和矢状面矫正预期，在术中进行整合验证，结果显示在脊柱畸形的矫正度方面可以获得可预期的精确度。

数字转化(VR、AR、MR和XR)技术

近年来，越来越多的学者将目光投向虚拟现实(VR)技术，增强现实(AR)技术，混合现实技术(MR)和扩展现实(XR)技术在脊柱手术中的应用。Morimoto^[16]认为，XR的兴起主要基于数字转化技术(如：特定的三维医疗图像和全息图、可穿戴传感器、摄像机、人工智能和头戴式显示器)的进步，新冠肺炎的疫情也催生了此类技术的加速发展。

目前，与此相关的远程服务(如远程教育，远程手术和远程康复)的传播和普及势头迅猛。在脊柱医疗领域，数字转化技术通过数据收集，通信，编辑和检视技术等深刻影响了脊柱医疗，尤其对于微创脊柱外科具有十分重要的意义。数据表明，数字转化技术可以提高手术的精准度，减少射线暴露，缩短手术时间。Yuk^[17]综述了近年来VR和AR技术在脊柱外科方面的实践和探索，文献显示，VR和AR技术在术中弯棒，微创置入椎弓根螺钉，术中质控，经皮椎体成形术，脊柱钥匙孔手术等方面作用明确，具有巨大的发展潜力。

结语

微创脊柱外科技术在实现手术目标的前提下，降低手术创伤和手术风险，实现病人快速康复。基于上述优点，微创脊柱外科技术受到脊柱外科医生的持续关注。很明显，微创脊柱外科技术的发展不仅仅是外科技术上的精进，更需要科学技术发展成果的加持，如生物技术，人工智能，导航/机器人技术以及数字转化技术等。

目前炙手可热的机器人技术和数字转化技术在脊柱外科上的应用尚停留在椎弓根螺钉的置钉等，真正意义上的机器人辅助减压等精细操作已经在研。假以时日，微创脊柱外科必将取得更加重大的进步，造福广大病家。

参考文献：

1. CP Hofstetter, Y Ahn, G Choi, et al. AOSpine Consensus Paper on Nomenclature for Working-Channel Endoscopic Spinal Procedures. Global Spine Journal 2020, Vol. 10(2S) 111S-121S

2. JL Pao. A Review of Unilateral Biportal Endoscopic Decompression for Degenerative Lumbar Canal Stenosis. nt J Spine Surg. 2021,15(suppl 3): S65-S71

3. J Hao, J Cheng, H Xue, et al. Clinical comparison of unilateral biportal endoscopic discectomy with percutaneous endoscopic lumbar discectomy for single l4/5-level lumbar disk herniation. Pain Pract 2021, Online ahead of print.

4. R Pranata, M A Lim, R Vania, et al. Biportal Endoscopic Spinal Surgery versus Microscopic Decompression for Lumbar Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery. Volume 138, 2020, e450-458

5. HW Jiang, CD Chen, BS Zhan, et al. Unilateral biportal endoscopic discectomy versus percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a retrospective study. Journal of Orthopedic Surgery and Research, (2022) 17:30

6. SF Hung, JC Liao, TT Tsai, et al. Comparison of outcomes between indirect decompression of oblique lumbar interbody fusion and MIS-TLIF in one single-level lumbar spondylosis. Spine (Phila Pa 1976). 2021 Jun 2, online ahead of print.

7. Y Kotani, A Ikeura, H Tokunaga, et al. Single-level controlled comparison of OLIF51 and

percutaneous screw in lateral position versus MIS-TLIF for lumbosacral degenerative disorders: Clinical and radiologic study. J Orthop Sci. 2021 Sep;26(5):756-764.

8. Y Koike, Y Kotani, H Terao, et al. Comparison of Outcomes of Oblique Lateral Interbody Fusion with Percutaneous Posterior Fixation in Lateral Position and Minimally Invasive

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Degenerative Spondylolisthesis. Asian Spine J. 2021 Feb;15(1):97-106.

9. TS Goh, SH Park, D S Kim, et al. Comparison of endoscopic spine surgery and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbardisease: A meta-analysis. Journal of Clinical Neuroscience 88 (2021) 5-9.

10. MS Kang, DH Heo, HB Kim, et al. Biportal Endoscopic Technique for Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: Review of Current Research. Int J Spine Surg 2021, 15 (suppl 3) S84-S92.

11. F Zhang, W Zhang , R Zhang, et al. Modified minimally invasive-transforaminal lumbar interbod fusion under microscopic view to achieve bilateral decompression and fusion

through a single approach to treat developmental lumbar spinal stenosis. Journal of Clinical neuroscience. 2001, 84:46-49

12. L Wang, H Li, Y Zhao, et al. Ligamentum-preserved/temporary preserved minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) for lumbar spondylolisthesis: technical note and two-years follow-up. Spine. 2021, Publish ahead of print.

13. WC Lo, LW Tsai, YSh Yang, et al. Understanding the Future Prospects of Synergizing Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Surgery with Ceramics and Regenerative Cellular Therapies. Int J Mol Sci. 2021 Mar 31;22(7):3638

14. Z Li, S Jiang, X Song, et al. Collaborative spinal robot system for laminectomy: a preliminary study. Neurosurg Focus.2021, 52 (1):E11, 2022

15. S Kisinde, X Hu, S Hesselbacher, et al. The predictive accuracy of surgical planning using pre‐op planning software and a robotic guidance system. European Spine Journal. 2021, 30:3676–3687

16. T Morimoto, M Tsukamoto, T Kobayashi, et al. XR (Extended Reality: Virtual Reality, Augmented Reality, Mixed Reality) Technology in Spine Medicine: Status Quo and QuoVadis. J. Clin. Med. 2022, 11:470

17. FJ Yuk, GA Maragkos, K Sato, et al. Current innovation in virtual and augmented reality in spine surgery. Ann Transl Med 2021;9(1):94

作者简介

梁裕

上海交通大学医学院附属瑞金医院脊柱外科主任，主任医师，教授。

担任AO脊柱亚太区理事会理事，国际微创脊柱学会亚太区(SMISS-AP)执行主任，中华医学会骨科学分会脊柱学组委员，中国医师学会骨科医师分会脊柱显微学组创始组长，中国康复医学会骨质疏松防治专业委员会常委，中国医药生物技术协会计算机辅助外科技术分会常务委员，上海中西医结合学会微创骨科专业委员会主任委员，上海医学会骨科学分会微创学组副组长，骨科在线脊柱微创编委会主编。

陈哲

上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，主治医师，医学博士。

研究方向：脊柱退变性和创伤性疾病的微创化治疗，脊柱感染的相关病理性研究，累积发表SCI及核心期刊论文十余篇，主持多项国家或省部级课题。

目前担任上海市医学会骨科学分会脊柱学组成员、上海市中西医结合学会骨科分会学组委员、中国康复医学会修复重建外科专业委员会基础与材料学组委员。