来源：中国老年学杂志2020年11月第40卷

作者：王晖^1，2 钱普健² 徐敏康² 许小军² 倪章华² 史小兵² 张一托²

医院：1. 苏州大学附属第一医院骨科

     2. 盐城市东台北海骨科医院

摘要

目的：探讨老年腰椎退行性疾病患者采用经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）治疗的效果。

方法：采用回顾性分析法，收集2018年1月至2019年6月苏州大学附属第一医院收治的93例老年腰椎退行性疾病患者临床资料，根据手术方式将其分为对照组(n=45)及实验组(n=48)。对照组给予传统TLIF治疗，实验组给予微创TLIF治疗。随访6个月，对比两组手术及恢复相关指标、随访效果、疼痛程度、腰椎功能障碍及椎间融合情况等。

结果：实验组术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间均明显低于对照组(均P<0.001)；实验组治疗效果、腰椎融合效果均明显优于对照组(P<0.05)；术后6个月，实验组视觉模拟评分(VAS)、腰椎功能障碍评估量表(ODI)评分均明显低于对照组(P<0.01，P<0.001)。

结论：老年腰椎退行性疾病患者采用微创TLIF手术治疗疗效确切，可减少术中出血量，促进术后恢复，减轻患者疼痛程度，改善其腰椎功能，提高腰椎融合效果。

关键词：腰椎退行性疾病；经椎间孔腰椎椎体间融合术；疼痛程度；腰椎功能障碍

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腰椎退行性疾病是随着年龄增长腰椎退行性病变所形成的一组疾病总称，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，使患者出现疼痛、肌力改变等症状，严重影响其身心健康及生活质量^[1]。

目前临床对于经保守治疗无效患者，常采用外科手术治疗，研究显示，经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)可获得较好神经减压及节段固定融合，可取得一定效果。传统TLIF一直以来被用于腰椎退行性疾病，但其具有一定局限性，如创伤大，术中出血量多，术后恢复慢等，不利于预后^[2]。

近年来，随着微创技术不断应用，微创TLIF因其具有创伤小、对肌肉等软组织牵拉少，患者恢复快等优点，受到广大患者及医师青睐[3]。目前临床对于微创TLIF治疗老年腰椎退行性疾病患者的效果研究并不多见，基于此，本研究旨在探讨老年腰椎退行性疾病患者采用 TLIF治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月至2019年6月苏州大学附属第一医院收治的93例老年腰椎退行性疾病患者临床资料。

纳入标准: ①所有患者符合《实用骨科学》^[4]中腰椎退行性疾病相关诊断标准，经影像学检查为单节段腰椎管狭窄或者椎间盘突出；②患者对本次研究资料的采集及阅览知情；③临床资料完整，且影像学资料清晰；④伴严重腰腿痛、间歇性跛行等症状，且经保守治疗3个月后无效；⑤无精神疾病或认知功能障碍者。

排除标准: ①合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者；②合并恶性肿瘤、脊柱肿瘤者，或先天性脊柱发育畸形者；③具有腰椎手术史，或伴骨质疏松等脊柱疾病；④Ⅱ度及以上腰椎滑脱症；⑤伴凝血功能障碍或合并免疫系统、感染性疾病者。

根据手术方式将其分为对照组(n=45)及实验组(n=48)。对照组男25例，女20例；年龄60～75岁，平均(65.32±3.12)岁；体重指数(BMI)18～27kg/m²，平均(23.12±1.14)kg/m²；病程10个月至15年，平均(5.36±2.24)年；其中腰椎管狭窄症14例、腰椎间盘突出伴钙化6例、腰椎退变性滑脱症13例、腰椎间盘突出症伴腰椎失稳12例。实验组男26例，女22例；年龄60～75岁，平均(65.29±3.10)岁；BMI19～28kg/m²，平均(23.15±1.12)kg/m²；病程9个月至17年，平均(5.33±2.26)年；其中腰椎管狭窄症15例、腰椎间盘突出伴钙化6例、腰椎退变性滑脱症14例、腰椎间盘突出症伴腰椎失稳13例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05) 。

1.2 方法

对照组给予传统TLIF治疗。术前常规禁食禁饮6～8h，完善心电图、血常规等基本检查，术前告知患者疾病相关知识，指导其注意事项。全麻下患者取俯卧位，保证腹部悬空，切口选择后正中入路，使得上下小关节突、上位腰椎的人字沟显露。

于透视辅助下确定上下椎弓根螺钉的进钉点，将进针点处增生的骨赘及少许皮质骨咬除，沿着椎弓根将开路器进入椎体，放置定位针，经检查透视满意后，置入椎弓根螺钉。

之后用骨刀将关节突切除，使得椎间孔暴露，并将椎管内增生骨赘及钙化的黄韧带咬除，继而将硬膜囊外侧缘及同侧的同节段神经根暴露，直至椎间孔间隙出口处，进入椎间孔区域后，将椎间盘完成切除。

将软骨终板处理好后，测量椎间间隙高度，长度保持可放入融合器，并选择1枚尺寸适当的融合器斜放入椎间隙，将螺钉拧入后安装钛棒。仔细检查手术区域，确定无活动性出血后放置引流，缝合切口，术毕。术后根据患者情况给予抗生素预防感染，并指导患者进行腰背肌锻炼。

仪器及系统：采用CDHorizon Legacy椎弓根螺钉系统，采用Capstone型椎间融合器。实验组给予微创TLIF治疗。

术前常规禁食禁饮6～8h，完善心电图、血常规等基本检查。全麻下患者取俯卧位，利用C型臂机透视机定位腰椎间隙，准确定位后对患者常规消毒铺巾，充分暴露手术视野。沿着患者病变椎间隙的标记处，作一切口，长约3cm，依次切开皮下组织，钝性分离软组织，放置扩张套管，并放入PIPELINE系统，连接冷光源，将椎板及上下小关节突显露，电凝止血。

将关节突关节咬除，并将硬膜外间隙剥离，咬除增生黄韧带，将硬膜囊及神经根充分显露，并扩大神经根管。将退变椎间盘切除，摘除椎间隙内髓核组织，处理终板。利用生理盐水冲洗椎间隙，并将切除下的碎骨填入椎间隙，打压做预植骨，在椎间隙内放入合适的融合器，并在C型臂机下确认位置；再次用生理盐水冲洗，将碎骨清除，确认硬膜囊及神经根不受压，放置明胶海绵。

给予患者单侧减压，对侧给予经皮椎弓根螺钉植入术，将4枚螺钉植入双侧椎弓根，并在导航仪器辅助下加压固定，再次确认位置是否良好。仔细检查手术区域，确认无活动性出血后，放置引流，逐层缝合。术后根据患者情况给予抗生素处理，预防感染。

1.3 评价指标

(1)记录并对比两组手术及恢复相关指标: 主要包括手术时间、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间等。

(2)随访6个月，采用改良MaeNab标准^[5]对随访治疗结果进行评价，优: 患者疼痛等症状完全消失，大小便正常，肌力恢复正常；良：患者症状明显好转，偶有腰痛等症状，肌力≥4级，大小便基本恢复正常；可：疼痛等症状部分缓解，感觉部分恢复，肌力<4级；差：疼痛等症状未缓解，甚至加重。优良率=优率+良率。

(3)随访6个月，采用视觉模拟评分法(VAS)^[6]对患者术前、术后6个月的疼痛程度进行评分，总分为10分，分数越高则患者疼痛程度越严重，其中无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。采用腰椎功能障碍评估量表(ODI)^[7]评估患者术前、术后6个月腰椎功能情况，该量表共包括10个条目，每个条目0～5分，满分50分，分数越高，患者腰椎功能障碍越严重。

(4)随访6个月，根据Bridwell法^[8]评估患者腰椎融合情况，其中Ⅰ级：腰椎完全融合，伴有骨小梁重建；Ⅱ级：融合间隙未见变化，未完全重建，但无透明袋出现；Ⅲ级：融合间隙未见变化，出现透明袋；Ⅳ级：腰椎间隙未融合，伴有间隙吸收或塌陷。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行χ²检验、秩和检验、t检验。

2 结果

2.1 两组手术、恢复指标比较

两组手术时间差异不显著(P>0.05)；实验组术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间均明显低于对照组(均P<0.001)。见表1。

表1 两组手术及恢复指标对比(x±s)

2.2 两组随访结果对比

实验组治疗效果明显优于对照组(P<0.05) 。见表2。

表2 两组随访结果对比〔n(%)〕

2.3 疼痛程度对比

术前，两组疼痛程度差异不显著(P>0.05)；术后6个月，两组VAS评分均有所下降，且实验组明显低于对照组(均P<0.001)。见表3。

表3 两组VAS评分对比(x±s，分)

2.4 两组腰椎功能障碍对比

术前，两组腰椎功能障碍差异不显著(P>0.05)；术后6个月，两组ODI评分均明显下降，且实验组明显低于对照组(P<0.01，P<0.001)。见表4。

表4 两组ODI评分对比(x±s，分)

2.5 两组腰椎融合情况对比

实验组腰椎融合效果明显优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组腰椎融合情况对比〔n(%)〕

3 讨论

腰椎退行性病变是临床常见的腰椎疾病，多发于老年人，是随着患者年龄增加，腰椎发生自然老化及退化的生理过程。

研究表示，随着患者年龄增长或者过度活动下，会加速腰椎老化，轻者可能会出现下肢麻木、腰腿疼痛等症状，重者则会导致神经损害，对患者生活质量造成严重影响^[9]。

目前临床治疗该病主要方式是外科手术，脊柱融合术因其具有疗效确切，并发症少等优点，被临床广泛应用，与钉棒系统结合腰椎后路椎体间融(PLIF)比，TLIF可有效游离受压的神经根，可在一定程度上降低术后神经并发症，效果较好^[10]。

但有研究表示，不同方式TLIF手术所带来效果不同。TLIF手术通过切除关节突的关节，充分暴露椎间孔，将椎管内神经根致压物咬除，可有效游离受压的神经根；此外，该种手术入路位于神经根下方，避免对神经根及硬膜囊用力牵拉，降低并发症发生率^[12,13]。

但传统TLIF手术对椎旁肌肉及软组织进行大范围剥离，将其向外牵拉，可在一定程度上增加患者术后出血量，可能会残留顽固性腰背疼痛、乏力等症状，降低其腰椎功能，进而影响术后恢复效果^[13]。

近年来，随着微创技术不断发展，微创TLIF因其具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快等优点，被临床广泛应用，并取得较好手术效果^[14]。微创TLIF利用多裂肌与最长肌之间存在的天然解剖间隙，放置具有可扩张性的管通道系统，使椎间隙及关节突关节充分暴露，不仅可避免损伤肌肉，也可降低术中出血量^[15]。

此外，微创TLIF对肌肉牵拉均匀分布于牵拉器周围，可在一定程度上降低肌肉负荷，减少肌肉萎缩等发生率。研究表示，微创TLIF通过切除部分下关节突，不仅可达到完全减压目的，也可获得良好的稳定性，且其只对单侧关节突关节部位进行减压，对后柱结构损伤较小，可最大程度减少对患者神经根损伤，预防硬膜囊撕裂等风险^[16]。

本研究结果提示与传统TLIF手术比，微创TLIF手术创伤小，疗效确切，可减少术中出血量，促进恢复，减轻患者疼痛程度，改善其腰椎功能，促进术后腰椎融合。分析其原因在于，微创TLIF手术可直接通过肌间隙入路达到相应的病变节段，可减少对椎旁肌过分牵拉，避免对肌肉组织及神经损伤，有效控制患者术中出血量，减轻患者疼痛感，促进早期恢复^[17,18]。

但是应用微创TLIF手术过程中需确保通道系统放置于多裂肌及最长肌的间隙中，需充分考虑到患者肥胖情况，术前可利用CT等影像检查方式对入口位置进行测量，并结合C臂机进行定位，确定切口位置，保证手术安全性。

参考文献：