作者：纪泉 王林 张雅文

医院：北京医院骨科，国家老年医学中心

骨质疏松性骨折是所有老龄化社会面临的重要公共卫生难题。一个国家60岁以上人口占全部人口比重的10%~20%，则该国家处于轻度老龄化状态，如果超过20%为中度老龄化，超过30%为重度老龄化。

2021年5月17日，国家统计局发布的第七次人口普查数据显示我国60岁以上老年人口占全部人口的比重是18.71%，目前中国还属于轻度老龄化的状态。

人口老龄化和预期寿命的延长，骨质疏松患者呈快速上升趋势，由于人口基数大，骨质疏松性骨折的绝对数量也高。这不仅对患者家庭增加压力，也直接或间接对社会医疗资源和公共资源都提出了很大的挑战。

按照患病率高低排列，骨质疏松性骨折包括脊柱压缩骨折、髋部骨折、桡骨远端骨折和肱骨近端骨折，无论是中轴骨的骨折还是四肢的骨折，都对老龄化社会中的老年人的健康产生重大影响，积极应用现代医学的理念和方法应对这些挑战是每个医疗工作者的使命。

髋部骨折

髋部骨折一直是骨质疏松性骨折中对老年人健康影响最大、最为严重的一种类型，居于脆性骨折的第二位，常被称作“人生最后一次骨折”，这种说法虽然在学术中无法查到来源，但却深刻揭示了老年髋部骨折的凶险。

高龄高危，老年人合并基础疾病多，髋部骨折后容易导致各种共病加重恶化，骨折的并发症更容易发生，所以对老年人生活质量的影响很大。北京医院骨科文良元教授的研究显示，即便成功进行了手术治疗，术后仍只有约17%的患者能恢复到伤前的活动水平。

国外的研究表明新冠肺炎容易发生在老年人，且死亡率高于年轻人，COVID-19对于髋部骨折的老年患者的长远影响仍需要进一步研究。Narang等在英国的一项多中心研究显示术后30天的死亡率是同期的髋部骨折死亡比例的3倍，全因死亡率显著增加。髋部骨折围手术期风险评估非常重要，2021年2月英国麻醉医师协会多学科工作组发布的髋部骨折麻醉管理2020版，较2011年版的有所更新，针对围手术期评估、麻醉方式选择、骨水泥反应综合症、手术延迟、输血管理、输血阈值、术中超声心动检查、围手术期抗凝和抗血小板管理等都根据循证医学资料做出推荐。

老年髋部骨折患者围手术期的风险评估应是全面的，且是动态的评估，包括了受伤后入院的全方面评估、综合会诊，且要住院期间全程动态评估，以保证手术的安全和疗效。

评估方面包括患者全身内科疾病情况，内脏器官功能是否能耐受麻醉和手术，骨折及周围软组织损伤程度，骨质疏松症，疼痛评分及超前镇痛，患者的功能需求及家属的要求和期望，手术时机，手术方式，麻醉方式，术中可能出现的情况及对策，手术效果及肢体功能恢复的预后等。评估不应仅是影像学检查和实验室辅助检查，还应包括全面的既往史的问诊和仔细的体格检查和专科查体。

围手术期的医学评估应从急诊室接诊后开始，贯穿住院全程，这样才能为尽早手术创造良好条件，伤后24h内急诊手术对老年人髋部骨折是有益的，可以减少骨折应激和疼痛，降低住院日和并发症，对远期疗效亦有益。

评估团队既包括骨科医师、内科医师，也应包括麻醉医师，这样才能为早期手术做好准备，骨科与麻醉科医师的协作最为重要。积水潭医院创伤骨科蒋协远院长、吴新宝副院长与李庭教授、杨明辉教授团队，针对老年髋部骨折患者的快速康复医学理念的推广和应用，降低了围手术期并发症，提高了疗效，继续随访患者会有更多中心的循证医学依据。

脊柱压缩骨折

脊柱压缩骨折在骨质疏松性骨折中患病率最高，对人体健康总体情况影响仅次于髋部骨折。

在脊柱压缩骨折治疗方面，国内学者系统比较了椎体成形术(VP)、后凸成形术(KP)、SpineJack系统(SJ)、射频后凸成形术(RFK)、Kiva系统(Kiva)、Sky后凸成形术(SK)和保守治疗，应用于骨质疏松性椎体压缩骨折治疗中的有效性和安全性。该研究共纳入56项研究，涉及6974名患者和7项干预措施。结果表明，SK在降低VAS评分和恢复椎体高度方面表现最佳，RFK是提高ODI评分和降低新骨折发生率的最佳干预措施，SJ是恢复后凸畸形的最佳干预措施角度，而Kiva是减少骨水泥渗漏发生率的最佳干预措施。聚类分析显示，根据VAS、ODI、椎体中高、后凸角的结果，SK是优选的干预措施，RFK是降低不良事件发生率的优选治疗方法。

在脊柱压缩骨折诊断预测方面，Daniel教授等证明了新的MRI衍生的VBQ评分是高危患者脆性骨折的独立预测因子，基于磁共振成像(MRI)的椎骨质量(VBQ)评分，可以较为准确地预测评估患者的椎体压缩性骨折风险。他们纳入同时进行DXA和MRI扫描且随访时间≥2年的患者。对于每位患者，使用T1加权腰椎MRI图像计算VBQ评分，以是否发生脆性骨折作为结局事件。

为了支持VBQ的结构有效性，将患者的VBQ评分与45名健康成人的队列进行了比较。单变量分析结果表明：72名(39.1%) 研究参与者最终发生脆性骨折，其发生与较高的VBQ评分、慢性糖皮质激素使用，以及既往有脆性骨折史密切相关。研究队列中，所有患者的平均VBQ评分显着高于健康对照组的平均VBQ评分(p<0.001)。在多变量分析中，新发骨折与既往骨折史，更高的VBQ评分、更高的体重指数和长期使用糖皮质激素等因素独立相关。

值得注意的是，在多变量分析中，未发现DXA骨矿物质密度(BMD)可显着预测新发骨折。也从侧面验证VBQ评分在骨折风险预测方面显著优于DXA测量的BMD。他们认为VBQ评分是评估骨质量和预测骨折风险的有力工具，更大样本量，更多中心的相关研究有待被进一步开展。

Yasuaki教授等人则针对脊柱压缩骨折术后相邻椎体骨折(AVF)风险，开发了一套基于术前相关指标的预测评分系统，在单变量分析中，年龄、既往椎体骨折史、骨盆倾斜和锥体局部后凸显著影响相邻椎体再骨折的发生，在多变量逻辑回归分析中，相邻椎体再骨折与年龄，既往椎体骨折史，局部后凸等因素独立相关。

预测评分系统设置如下：

①年龄(<75岁：0分，75岁≦：1分)；

②既往椎体骨折次数(0：0分，1：1分，2：2分，3次以上：3分)；

③局部后凸(<10°: 0分, 10°≦: 1分)。

本研究中，术后2个月内，总分小于等于1分提示早期AVF发生率为6.4%，总分等于1分提示早期AVF发生率为9%，总分2分提示早期AVF发生率为40%，总分大于2分提示早期AVF发生率为54.5%，预测系统总分与骨折发生率线性相关。

肱骨近端骨折

肱骨近端骨折在骨质疏松性骨折中居第四位，因为上肢是非负重关节，所以对老年人全身健康状况影响先对较小。

目前肱骨近端骨折保守治疗仍然适用于80%左右的患者，无明显移位的肱骨近端骨折仍然首选非手术治疗结合早期功能康复锻炼，疗效可靠，不亚于或优于任何一种手术治疗干预。

移位明显的肱骨近端骨折，尤其是Neer三、四部分骨折，为满足患者肩关节功能要求可采取手术治疗。PHLIOS锁定钢板、钢板加髓腔内植骨支撑(plate with fibular strut allograft)、髓内钉、肩关节置换、克氏针固定、缝合固定、外固定架等都在肱骨近端骨折有不同的适应证。

Beks等近年的荟萃分析纳入了22项研究，包括910例手术治疗，833例非手术治疗，患者平均年龄为68.3岁，75%为女性患者。研究结果显示两组患者的肩关节功能无统计学差异，需再次治疗干预或手术的主要发生在手术组患者。该研究结果提示非手术治疗肱骨近端骨折对65岁以上的老年患者仍是一种重要方法。

肱骨近端髓内钉的设计是为了保存肱骨近端肱骨头和大小结节的血运，减少内固定物松动，提高生物力学稳定性，从外侧的偏心固定更换为髓内中心固定，尤其适于内侧的肱骨距粉碎骨折的患者。国内北京大学人民医院张殿英教授、付中国教授在这方面做了很多深入研究。

Kloub等研究了髓内钉对肱骨近端四部分骨折的疗效。平均随访25.8个月，35例患者中29骨折愈合，肩关节Constant评分平均为57.7分，达到对侧肩关节功能的66.8%。20例并发症中6例(17%)肱骨头完全坏死，1例深部感染，12例患者二次手术，影响手术疗效的因素主要是复位质量以及是否发生肱骨头坏死。未发生肱骨头坏死的患者肩关节Constant评分可达到对侧肩关节的73%。研究结果显示髓内钉与锁定钢板对肱骨近端四部分骨折的疗效相似，良好复位是手术疗效的重要基础。

反式全肩关节置换(reverse total shoulder arthroplasty，RTSA)手术的数量在随年逐渐上升，其适应证逐渐从肩袖损伤病(Rotator cuff tear arthropathy，CTA)导致的盂肱关节炎(glenohumeral osteoarthritis)扩展到治疗肱骨近端粉碎性骨折。目前尚缺乏大宗病例的对照研究，锁定钢板固定、肱骨头置换、反式全肩关节置换三种术式的疗效比较仍然存在一些不确定性。反式全肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折仍然存在一定的争议。

2021年Crespo等发表的研究显示了2007年至2016年反式肩关节置换治疗骨关节病与肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较。研究者在荟萃分析中纳入的了1876例择期手术的反式肩关节置换治疗骨关节病的病例，108例治疗肱骨近端粉碎性骨折病例。从患者一般情况看，骨折患者组年龄更大，多为女性患者，多无肩关节手术既往史；住院时间比骨关节病患者组时间长，术中出血更多，但术后并发症发生率为4.6%，低于骨关节病患者组的7.1%。两组患者术后1年随访时肩关节功能无统计学差异。

桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是人体最常见的骨折类型，但在脆性骨折中次于脊柱压缩骨折和髋部骨折。85%的桡骨远端骨折可以通过手法复位支具或石膏固定得到良好的疗效。国内的流行病学资料较少。

瑞典的国家骨折登记中心统计显示2015年-2017年总计23394侧桡骨远端骨折(22962例)，平均年龄为62.7±17.6岁，女性为65.4±16.0岁，男性为53.6±20.0，男性明显低于女性患者年龄。1/3患者在家中骨折。65%的病例为关节外骨折(分型AO-23-A)，12%为部分关节骨折(分型AO-23-B)，23%为关节内骨折(分型AO-23-C)。74%的患者非手术治疗，18%的A型骨折和48%的C型骨折采取了手术治疗。内固定物中锁定钢板的使用占82%，克氏针固定占8.2%，外固定架占4.8%，其他方式占4%。30日内死亡比例为0.4%，1年死亡病例为2.9%。这些数据提示桡骨远端骨折的患者年龄低于髋部骨折，尽管内科合并症较少，但死亡比例仍不可忽视，这应引起骨科医师的重视。

掌侧锁定钢板是目前治疗常用的内固定物，能够有效固定腕关节的内侧柱和中间柱，占主导地位，但也有一定并发症。除了恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，应注意螺钉不应穿透背侧骨皮质以免刺激伸肌腱，应注意保护桡骨的月骨关节面。微创技术目前在桡骨远端骨折中应用仍较少，多位国外作者采取了小切口的MIPO技术，但样本量仍较小，且与传统切开手术相比也存在复杂局部疼痛综合症(Complex regional pain syndrome，CRPS)。

小结

骨质疏松性骨折还包括骨盆骨折等，低能量损伤导致的这些骨折在高龄老年人中造成身心影响大，容易导致活动能力降低，抑郁或焦虑，大大降低了生活质量。

提高骨质疏松症的确诊率，按照中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会发布的《原发性骨质疏松症诊疗指南》规范管理好骨质疏松和骨质疏松性骨折的患者，减少手术并发症，预防未来的骨折，做好骨折联络服务(Fracture liaison service, FLS)，这些都是骨科医师与其他专业的医师的长远的任务。

参考文献：

1.Alexander M Crespo , Tyler A Luthringer , Alexander Frost et al. Does reverse total shoulder arthroplasty for proximal humeral fracture portend poorer outcomes than for elective indications?J Shoulder Elbow Surg. 2021 Jan;30(1):40-50.

2.Schumaier A, Grawe B. Proximal Humerus Fractures: Evaluation and Management in the Elderly Patient. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Jan 25;9:2151458517750516.

3.Howard L, Berdusco R, Momoli F, et al. Open reduction internal fixation vs non-operative management in proximal humerus fractures: a prospective, randomized controlled trial protocol.BMC Musculoskelet Disord. 2018 Aug 18;19(1):299.

4.Antonios T, Bakti N, Phadkhe A, Gulihar A, Singh B. Outcomes following arthroplasty for proximal humeral fractures. J Clin Orthop Trauma. 2020 Feb;11(Suppl 1):S31-S36.

5.Kloub M, Holub K, Urban J, et al. Intramedullary nailing of displaced four-part fractures of the proximal humerus. Injury. 2019 Nov;50(11):1978-1985.

6.Narang A, Chan G, Aframian A, Ali Z, et al. Thirty-day mortality following surgical management of hip fractures during the COVID-19 pandemic: findings from a prospective multi-centre UK study.

7.Griffiths R, Babu S, Dixon P, et al. Guideline for the management of hip fractures 2020: Guideline by the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Feb;76(2):225-237. doi: 10.1111/anae.15291. Epub 2020 Dec 2.

8.Sallehuddin H, Ong T. Get up and get moving-early mobilisation after hip fracture surgery. Age Ageing. 2021 Feb 26;50(2):356-357.

9.EHRESMAN J, SCHILLING A, YANG X, et al. Vertebral bone quality score predicts fragility fractures independently of bone mineral density [J]. The spine journal : official journal of the North American Spine Society, 2021, 21(1): 20-27.

10.MATSUMOTO K, HOSHINO M, OMORI K, et al. Preoperative scoring system for predicting early adjacent vertebral fractures after Balloon Kyphoplasty [J]. J Orthop Sci, 2021, 26(4): 538-542.

11.CHANG M, ZHANG C, SHI J, et al. Comparison Between 7 Osteoporotic Vertebral Compression Fractures Treatments: Systematic Review and Network Meta-analysis [J]. World neurosurgery, 2021, 145(462-470.e1.

12.Rundgren J, Bojan A, Mellstrand Navarro C, Enocson A. Epidemiology, classification, treatment and mortality of distal radius fractures in adults: an observational study of 23,394 fractures from the national Swedish fracture register. BMC Musculoskelet Disord. 2020 Feb 8;21(1):88.

13.Mirarchi AJ, Nazir OF. Minimally Invasive Surgery: Is There a Role in Distal Radius Fracture Management? Curr Rev Musculoskelet Med. 2021 Feb;14(1):95-100.

作者简介

王林

北京医院骨科主治医师，北京医院青年工作部副部长，骨科党支部支部委员。

担任北京医学会骨科学分会基础学组秘书长、中国老年保健医学研究会骨与关节病分会委员、中国老年学会老年脊柱工作组秘书、中国医师协会志愿医师分会委员、中国老年学-老年医学学会骨质疏松分会创伤骨科专业委员、中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会关节外科学组委员、北京市冲击波医学教育与培训专家委员会青年委员、骨科在线科普编委会副主编、韩红爱心慈善基金会医疗专家委员会委员。