术前问题(15个)

1、术前需要做哪些检查?

血常规+生化+ESR+CRP+下肢全长片(最好站立位)+膝关节局部片+髌骨轴位(Merchant位)片。

2、术前是否需要检查牙科?

无需常规检查；症状性牙龈炎需要治疗。

3、是否需要行尿液检查?

不需要。无症状菌尿无需治疗；尿路感染需要治疗。

4、类风湿患者是否需要停药?

生物制剂需要停药一个周期。

5、营养不良是否需要纠正?

需要，纠正到白蛋白>35g/L。

6、鼻腔MRSA是否需要筛查?

不需要常规筛查。

7、血糖控制在多少合适?

<7.5～8mmol/L。

8、既往关节手术有植入物者，何时行TKA合适?

至少间隔6个月后再进行关节置换术。

9、双膝是分期还是同期做?

笔者通常建议患者同期做(同一麻醉下)，因为笔者双膝手术时间较短(52～90min)，如果手术时间较长(如≥2.5h)，则不建议同期做，会增加感染风险。

10、术前需要备皮吗?

对体毛茂盛者，建议修剪，不要用刀片刮；一般患者无需备皮;但所有患者术前均需要用洗必泰，或者至少肥皂洗澡。

11、是否需要备血?

单侧TKA不需要备血，双侧常规备血。

12、抗生素如何使用?

术前1次，术后1次。具体要根据医院条件及患者情况。

13、是否需要用氨甲环酸，怎么用?

常规用，术中静脉1.5g(松止血带前20min)，术后3～6h再给予1.5g 。

14、使用什么麻醉?

主要由麻醉医生决定，老年患者建议腰麻。

15、是否需要导尿?

单侧不导尿，双侧导尿。

术中问题(26个)

1、用什么消毒剂消毒皮肤?

这个主要根据医院，建议用含酒精消毒剂。

2、是否需要用贴膜?

建议用含碘贴膜，否则切口周围不贴，其他地方需要用普通贴膜封住，且要间断性使用酒精消毒切口周围皮肤。

3、刀片是否需要更换?

皮肤与皮下组织刀片需要分开。

4、怎么选择入路?

前纵中皮肤切口，髌旁内侧入路。如果存在陈旧性纵形切口，则选择原切口；如果陈旧性横形切口，则行前纵中切口，与原切口垂直；如果有2个以上陈旧性切口，则选择靠外切口。

5、脂肪垫是否切除?

根据暴露需要部分切除。

6、髌骨是否翻转?

现在翻，以前不翻。笔者发现翻不翻对术后疗效无影响，而翻髌骨，暴露更好。

7、滑膜是否切除?

除了炎性疾病，或滑膜明显水肿者切除，否则不切滑膜。

8、如何选择假体?

笔者基本都是PS假体，以前基本是CR假体。每种假体都有对应的优势和局限性，要多方面权衡选择。

9、截骨先后顺序?

先截股骨远端，再截胫骨。对暴露困难者，先完成所有股骨截骨，再截胫骨，因为完成股骨截骨后，胫骨更易脱出。

10、胫骨截骨如何选择对线(MA vs. KA)?

KA(Kinematic Alignment，动力对线)和MA(Mechanical Alignment，机械对线)。笔者都用MA，KA是理想化对线，不可能精确化实现，而MA易于操作，疗效更稳定。

11、胫骨后倾怎么选择?

笔者采用解剖后倾，因为每个患者后倾不同。文献建议PS假体基本0-3°；CR假体5-7°。

12、髌骨是否置换?

不置换，但会做髌骨成形术(即髌骨周围去神经化+髌骨骨赘切除+剥脱软骨去除)。

13、测量股骨大小位于两个型号之间，如何选择?

一般根据股骨髁横径决定，如果小号假体与股骨横径相同，则用小号，大号相同则用大号，因为假体侧方悬出(overhang)会刺激软组织，引起疼痛。(文献建议：对于CR假体，选偏小的假体;对于PS假体，选择偏大的假体，其可减小屈曲间隙，这有助于补偿因PCL切除而导致屈曲间隙过大。)

14、术中膝关节曲屈畸形角度可残留多少?

最好完全伸直，残留曲屈或过伸5°可以接受。如果为类风湿，血友病等术前存在高度屈曲挛缩畸形者，术中可以残留20°畸形，通过术后康复会完全伸直。

15、残留内外侧松弛度多少可以接受?

内侧不容许，外侧可以容许2 mm张口。

16、是否用止血带?

笔者常规使用。如果存在血管疾病则不用。但止血带压力要控制，一般比收缩压大100 mmHg即可。

17、如何使用骨水泥?

骨面冲洗干净，骨水泥手工加压于骨面，骨面及假体下面涂抹骨水泥。

18、切口是否需要碘伏冲洗?

感染风险高的冲，否则不用。

19、是否需要放引流?

笔者常规放引流。因为，以前一段时间不放，发现患者术后肿胀以及皮下瘀斑较为严重。

20、如果股骨假体前后径大小刚好，但是内外侧悬出(overhang)，怎么办?

选择小一号假体，如果是前参考，则稍微后移四合一截骨导向器。如果是后参考，则不调整。

21、如何确定胫骨假体冠状面力线?

与胫骨机械轴垂直，术中可以参考胫骨嵴，并与之平行。

22、股骨旋转力线如何确定?

简单病例采用测量截骨技术。复杂病例，会联合测量截骨技术与间隙平衡技术确定。

23、胫骨旋转力线如何确定?

胫骨结节中内1/3。

24、前后参考如何掌握?

前参考：股骨前皮质为参考，前方截骨位置恒定，后髁截骨厚度发生变化。

后参考：股骨后髁为参照，后髁截骨厚度恒定，前方截骨厚度发生变化。

如果选择后参考，则无需特别注意后髁截骨量，因为是恒定的。

如果选择前参考，对CR假体，可以无特别注意，因为其有PCL限制，不会导致屈曲间隙过大；但对PS假体，就要注意后髁截骨量，因为PCL切除导致屈曲间隙增加，如果截骨量再过得多，则会导致屈曲间隙不稳。

25、如何缝合软组织?

深筋膜(最重要，要做到防水缝合)，皮下，皮内;均用可吸收线。

26、如何镇痛?

关节周围注射鸡尾酒(笔者常用配方：罗哌卡因，氟比洛芬酯，肾上腺素，地塞米松)。

术后问题(7个)

1、如何抗凝?

均用(低分子肝素钠或利伐沙班)。如果患者出现皮下明显大块瘀斑，则停用，或由低分子肝素钠改为利伐沙班。

2、CPM机开始时间?

术后第一天用。

3、术后负重时间?

术后第一天即可负重活动。

4、如果术中关节没有完全伸直，术后怎么办?

嘱咐患者术后采用伸直位重物压膝关节(沙袋、盐袋，米袋均可)。

5、术后感染发生率?

文献报道1%。笔者的患者无一例感染。

6、术后如何随访?

术后1、3、6、12、以后每年随访1次(最新建议随访时间为：术后1个月，3个月， 1年，7年，以后每3年随访1次【Lovelock TM, Broughton NS.Bone Joint J. 2018 Jan;100-B(1):6-10.】 )。

7、术后切口渗液怎么办?

>7天，需要清创，如果深筋膜完好，清创皮下，缝合皮肤。如果深筋膜破裂，则需要彻底清创(更换聚乙烯垫片)。

作者简介

查国春

徐州医科大学附属医院骨关节科副主任医师，副教授，博士，博士后，硕导，江苏省青年医学人才。

学术兼职：

中国医师协会骨科医师分会青年委员会委员

中国医师协会骨科医师分会青年委员会髋关节学组委员

江苏省医学会骨科学分会关节学组委员

江苏省医学会创伤医学分会运动创伤及修复重建学组副组长

擅长：在人工髋、膝关节初次置换、单髁置换、DAA微创髋关节置换、旷置及翻修方面具有丰富的临床经验。

共发表论文50余篇，以第一作者或通讯作者发表关节方面论文19篇。其中在《J Arthroplasty》(IF=3.338)、《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》(IF=3.21)、《J Orthop Res》(IF=3.414)、《J Trauma Acute Care Surg》(IF=3.695)、《Injury》(IF2.199)、《Int Orthop》(IF=2.377)等SCI收录期刊发表论文15篇(总IF=33.233分)。《中华骨科杂志》论文4篇。

主持省市级课题3项，获得江苏省医学科技奖1项，徐州市新技术引进奖2项。《J Arthroplasty》《实用骨科》《中国组织工程研究》《徐州医科大学学报》等杂志审稿专家。曾多次受邀在国内外骨科大会作特邀发言。