来源：《脊柱脊髓损伤修复学》

主编：程黎明

一、脊髓损伤中的多发伤治疗

多发伤患者的脊髓损伤体征主要是对高于脊髓损伤水平疼痛的反应，四肢肌张力低、四肢屈曲迟缓性瘫痪、肛门括约肌张力降低、反常呼吸、不明原因的心动过缓、低血压期间四肢出现血管舒张和阴茎异常勃起。四肢或骨盆骨折、颅脑外伤、血管损伤、胸腹部损伤等可能会使脊髓损伤的评估和处理复杂化。

在给多发伤的患者进行查体时，医生需警惕可能会发生脊柱脊髓受伤。例如，面部创伤可能提示有颈椎损伤;约束带下的磨损可能与颈椎损伤有关；腰部损伤应增加对胸腰椎脊柱屈曲- 过伸损伤的怀疑。由于跌倒或交通事故造成的跟骨骨折同时亦可能与轴向负荷导致的胸腰椎骨折有关。

脊髓损伤最常见的脊柱外骨折部位是胸部、下肢、上肢、头部和骨盆。早期固定脊柱外其他部位的骨折是必要的。脊髓损伤患者，尤其是高位颈椎损伤患者，创伤性脑损伤的发生率很高。除了用于在急性环境中评估脑损伤的格拉斯哥昏迷评分外，对于创伤后失忆的评估也有一些可靠的测试，如Galveston定向和失忆测试。除了脑损伤外，药物治疗和缺氧也会影响上述量表的测量结果。

颈部脊髓损伤患者可能同时伴有颈动脉或椎动脉损伤，使用CT或MRI血管造影进行筛查应被视为评估颈部脊髓损伤的一部分。胸腰椎损伤患者常见的是胸部和腹部损伤。在感觉功能受损的情况下，临床查体是不可靠的，需要使用额外的诊断措施，如超声和(或)腹部CT检查去诊断上述合并伤。

二、膀胱管理

排尿需要一个完整的中枢和周围神经系统。大脑皮层和皮层下区域调节着骶骨和脑桥排尿中枢的功能。膀胱由交感神经(T10～L2，下腹下神经)、副交感神经(S2～S4，盆腔神经)和躯体神经(S2～S4，足底神经)纤维支配。如果病变在骶骨排尿中枢以上，则为上运动神经元膀胱障碍。

下运动神经元膀胱功能障碍可导致括约肌和(或)膀胱张力缺失或降低。上运动神经元膀胱功能障碍和下运动神经元膀胱功能障碍在急性期的临床表型相似。上运动神经元膀胱的典型症状在脊髓休克恢复后表现明显。脊髓损伤后常常出现尿潴留，患者在脊髓损伤的急性期大部分使用导尿管排尿。在尿道损伤导致尿潴留的情况下，需要紧急泌尿科会诊，并且需要紧急的膀胱穿刺。

急性脊髓损伤时，尿道炎通常是自限性的，不需要治疗。急性脊髓损伤后出现尿道炎时可放置导尿管。如果患者病情稳定，总尿量<3000mL，应启动间歇性导尿计划。初期应每4～5小时进行一次间歇性导尿，目标尿量为400～500mL。在治疗的康复阶段，膀胱管理方案可以个体化。

三、肠道管理

上运动神经元病变、锥体以上病变的患者，大多有便秘的可能。下运动神经元病变，急性损伤住院期间可能出现大便失禁，但多数患者在急性期后出现便秘。急性期脊髓休克时，上、下运动神经元肠功能障碍的临床症状相似。急性脊髓损伤后常发生肠蠕动减弱和肠梗阻。肠胀气和排便障碍可引起恶心呕吐、胃潴留、厌食和呼吸兴奋性降低。为了确保定期排便，住院期间应尽早治疗肠道功能障碍，促进排便。

对于肠道功能障碍应综合治疗。麻醉药和三环类药物可加重便秘。在急性期可使用大便软化剂。早餐后应让患者坐在坐便器上，利用胃肠反射促进排便。如果怀疑有便秘，应进行腹部X线平片检查，并考虑灌肠。脊髓损伤急性期可发生腹胀、胰腺炎和胃溃疡。当肠麻痹缓解时，建议患者进食。应激性溃疡预防治疗应尽早开始并持续4周，或直到其他胃肠道出血的危险因素得到控制。除非有其他胃肠道出血的风险因素，否则患者应激性溃疡的预防治疗不应超过4周。应尽快开始促进肠道功能的治疗。通常，促进排便的治疗包括大便软化剂、泻药和每日1次的栓剂。

1. 应激性溃疡

急性脊髓损伤患者在急性期前4周是应激性溃疡出血的高危人群，应开始预防性治疗应激性溃疡。质子泵抑制剂或组胺H2受体拮抗剂可用于预防性治疗。这类药物安全有效，但如果没有其他胃肠道出血的危险因素，应激性溃疡的风险就会明显降低，4周后应停止使用。长期使用质子泵抑制剂可能导致艰难梭菌感染。

2. 吞咽

颈部脊髓损伤、头环背心固定、颈椎手术，尤其是前路椎间盘切除和融合、长期插管、气管切开或伴有脑外伤的患者，以上情况已被证实会增加急性脊髓损伤后的吞咽困难，这些患者在进食前应评估吞咽功能。如果要放置胃管进行长期肠内喂养，最好使用空肠造口管而不是胃部造口管，以减少吸入的风险。

四、自主神经功能障碍

自主神经功能障碍是一种以头痛、面色潮红和高血压为特征的综合征。在脊髓损伤的前几周，它不是经常发生，主要发生在患者出现脊髓休克时。

急性脊髓损伤时，血压比正常人低。由于缺乏交感神经血管收缩，T5以上脊髓损伤后，从平卧位抬起时，可出现明显的体位性低血压，引起晕厥。随着时间的推移，体位性低血压问题减少，可能与激素体液调节的变化和血管运动反射的改变有关。

脊髓损伤患者常伴有自主神经功能障碍。在急性期，患者可能会出现体位性低血压、心动过速或心动过缓。体位性低血压可以通过慢慢抬起患者的头部、小心地将患者的双腿放在床边来减少。下肢的高弹力袜和腹带可能有所帮助。在难治性病例中，米多君、麻黄碱(或伪麻黄素)和醋酸氟氢可的松可以发挥作用。有些患者由于迷走神经刺激增加而引起吸入性肺炎，出现心动过缓。在这些情况下，用阿托品(1 mg静脉注射)和(或)吸氧可能有用。

T6或更高平面的脊髓损伤患者出现自主神经功能障碍风险最大。这种情况是一种紧急情况，需要立即进行干预治疗。如果不进行治疗，自主神经功能障碍可导致中风、癫痫发作，甚至死亡。任何低于脊髓损伤平面的有害刺激都可能导致自主神经功能障碍。

自主神经功能障碍的常见原因包括膀胱刺激或便秘。其他较少见的原因包括压伤、脚趾甲嵌顿、肾结石、异位骨化等。急性腹部病变如胆囊炎或内脏穿孔等也可引起自主神经功能障碍。一旦发生自主神经功能障碍，必须查明原因，积极治疗。如不能立即查明原因，则必须对高血压进行治疗。可使用硝酸盐类药物、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、α受体激动剂等多种药物进行治疗。

四肢瘫痪的患者，常出现体温调节障碍。“高热”是指脊髓损伤的患者体温很高，超过40 ℃或更高，但没有其他符合感染的证据。虽然这些患者的体温很高，但他们一般情况看起来很好。患者也可能出现体温受环境温度影响的变温血症。

五、压疮

压疮是脊髓损伤患者可以避免的并发症。应尽量缩短压迫相同部位的时间，避免过度牵拉受压部位和避免受压部位潮湿。皮肤因尿液、粪便和过度出汗出现潮湿可加重压疮。注意受压部位皮肤护理很重要，至少每隔2小时翻身，同时保持受压部位皮肤的清洁和干燥，翻身时应检查皮肤的情况，以便及时处理。

六、痉挛

痉挛是一种肌肉张力障碍，其特点是对关节进行被动运动时遭遇阻力。痉挛的其他表现包括肌肉屈曲反射增加、挛缩和“折刀”表象。在上运动神经元病变中，常见屈肌痉挛。当痉挛影响疼痛、卫生及护理，或引起压疮时，可对痉挛进行治疗。但有些患者发现痉挛有助于其活动时，应平衡治疗的风险和收益，采取合适的治疗。

痉挛可以通过药物来控制，如巴氯芬、替扎尼定、地西泮、丹曲林钠和氯硝西泮。其他干预措施包括运动支阻滞、神经阻滞和肉毒杆菌毒素注射。在难治性病例中，可考虑使用巴氯芬泵内注射。驾车患者应停止使用巴氯芬，因为它们可能导致患者癫痫发作、虚弱和精神状态的变化。

七、挛缩

瘫痪可导致挛缩。跨越关节的肌肉，如腓肠肌、腘绳肌、髂腰肌和肱二头肌，尤其容易发生挛缩。挛缩可以通过关节的被动活动和纠正不良姿势来预防。足部矫形器可以防止腓肠肌挛缩的进展。然而，矫形器并不是被动活动的辅助工具。

对于C5和C6损伤平面四肢瘫痪的患者，应该鼓励被动运动，如掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节可能需要进行约20°的关节屈曲活动。这些屈曲运动可能通过被动或主动的腱鞘效应帮助功能的恢复。掌侧的腕部矫形器可以辅助这种有利的关节被动活动。

八、疼痛

急性损伤的患者可出现明显的疼痛。疼痛应使用麻醉性和非麻醉性镇痛药治疗。许多患者主诉神经病理性疼痛，可表现为局部疼痛感觉异常。

低剂量的三环类抗抑郁药，如阿米替林、去甲替林或丙咪嗪，对上述症状有治疗作用。但这些药物有抗胆碱能的副作用，如口干、头晕、视力模糊和体位性低血压。抗癫痫药物也可以缓解神经病理性疼痛，包括加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平和苯妥英钠。对疼痛进行药物治疗时应注意相关药物的副作用如过度镇静或呼吸抑制的风险。非药物治疗疼痛的方法包括经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和心理治疗。

九、其他合并症

许多脊髓损伤患者同时还受到其他损伤，如骨折、腹部外伤、脑外伤、癫痫发作、气胸、主动脉损伤、心脏挫伤、周围神经损伤等。伴随的损伤会影响患者的康复治疗。脊髓损伤常伴有头部损伤。脊髓损伤患者并发脑外伤的发生率为24%～78%。有时由于相对细微的病理改变或正常的神经影像学检查，造成外伤性脑损伤漏诊。

头颅CT或MRI检查阴性并不能排除脑外伤，如有可能，需要对患者精神状态进行检查。高度怀疑脑损伤患者应进行神经心理咨询。对合并创伤性脑损伤的脊髓损伤患者实施康复治疗对治疗医生来说，是一项困难的任务。除了脊髓损伤外，医生还必须治疗外伤性脑损伤的相关症状，如躁动、记忆障碍和注意力缺陷。急诊医生应该评估和记录任何外伤性脑损伤的迹象，包括意识丧失、格拉斯哥昏迷评分异常或使用Galveston定向和失忆测试评估的创伤后失忆症。

十、心理应激

脊髓损伤患者会出现各种情绪状态，包括否认、愤怒、内疚、怀疑和沮丧。家属需对患者提供情感和心理上的支持。康复心理学家、社会工作者也可以对患者提供安慰和支持。在入院后和整个急性损伤期护理计划中，应重视并解决患者心理健康问题。

十一、出院后治疗计划

出院后治疗从患者急性期住院时就应该开始计划。康复理疗师应对脊髓损伤患者进行适当的综合治疗。有些患者可能会要求出院后继续进行康复治疗。应鼓励患者及时来院随访。康复理疗师应鼓励患者定期参加各种疾病筛查，如癌症、心血管疾病等。

(唐佩福 朱行飞)