周围神经损伤修复的治疗方法选择

2021-11-08    点击量:258 我要说

一、治疗方法的选择

(一)保守疗法的适应证

1. 闭合性损伤,如挤压、牵引、止血带和石膏压迫等,神经仍能保持其连续性者,一般属于第1及2度损伤,大多可以自行恢复功能。一般骨折脱位合并神经损伤,发生完全断裂伤较少,大都可以经保守治疗而愈合。

2. 临床表现为部分而不是完全性的功能丧失者。

3. 在观察期间,损伤的神经有逐步恢复表现者。一般可观察3个月,要定期进行动态观察及肌电检测,了解神经变性与再生状况。

(二)手术探查、修复的适应证

1. 开放性损伤,如切割伤、弹道伤、手术损伤、骨折端挫压和刺伤或严重牵拉伤,估计神经已断裂,不可能自行恢复者,应及早行神经探查术。对于严重污染的开放性损伤或火器伤,应待伤口愈合后1~2个月进行神经修复。

2. 闭合性损伤经2~3个月的观察仍未见恢复功能。一般按每天生长1mm的尺度来计算神经应生长到的部位。

3. 经保守治疗观察神经在恢复中,但停留在一定部位后,不再好转,若持续2~3个月,其主要功能尚未恢复,亦可及早作探查手术。

4. 神经损伤的平面较高,伤情亦严重如臂丛神经损伤、坐骨神经高位损伤,可以考虑提早探查时间,以免因观察时间过长而延误手术时机。因高位神经损伤后,神经细胞容易坏死,且再生到达靶器官亦需较长时间,修复太晚,势必影响其效果。

5. 神经修复的病例,到预定生长的时间还未恢复,或对神经移植的病例,神经生长停留在第2个缝合口,长期不长入远端,临床上Tinel征持续停留在该吻合口处,可考虑及早作神经探查手术。

二、手术时间的选择

根据手术时间的不同,神经探查手术可分三种:

1. 一期修复手术

一期修复手术是指在受伤后几小时内立即进行神经修复手术。一般将神经两断端进行缝合术。若选择恰当,手术正确,其效果很好。因外伤后几小时内,还未有明显的损伤性炎症和水肿发生,组织界限清楚,手术比较容易进行。

但神经损伤范围有时难以完全准确地识别,尤其在开放性损伤,有时还需扩大创口,方能暴露清楚,但易加重损伤和污染,容易发生感染,故必须审慎行事。一般在断肢断指再植手术时,神经修复宜一期进行。

2. 延迟一期修复手术

在受伤后1~3周内,伤口已愈合的条件下,及早进行神经修复手术,既可避免伤口感染的危险,又可以在炎症水肿基本消退,粘连又不重,健康和损坏的神经束分界较明显,清创及切除瘢痕组织都比较清楚,同样可取得良好效果。

3. 二期修复手术

神经损伤后1~2个月方才进行修复手术称之为二期手术。多数是因伤口污染严重,愈合较慢,或保守观察一段时间后决定手术均属此类。此时伤口感染机会较少,炎症水肿已消退。

若有组织缺损,瘢痕广泛,估计修复神经后,缺乏良好的软组织床保护神经者,宜先作皮瓣手术,或与神经修复同时进行。若同时有肌腱断裂、骨折、脱位还未处理者,宜优先考虑作好骨关节的支架手术后,再作神经修复手术。肌腱缝合术与神经修复手术可同时进行。二期手术往往要处理两断端的神经瘤并彻底切除,在正常的神经部分进行缝合,若缺损过多,应作神经移植术。

4. 晚期修复手术

伤后半年后修复,通常是因患者自身的延误,或因判断失误,此期神经靶器官萎缩明显,术后疗效往往不佳。伤后2年以上者常考虑进行功能重建术。

来源:《骨科手术学》

主编:邱贵兴 戴尅戎

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