青少年前交叉韧带双束重建的研究进展

2021-08-11   作者:程治平,毛子木,余家阔 点击量:26 我要说

【摘要】

目的:了解国内外青少年前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)双束重建的研究进展。

方法:广泛查阅近年国内外与青少年ACL双束重建相关文献,对与青少年ACL双束重建相关的骨道与骺板关系、手术安全性临床验证和临床效果进行总结分析。

结果:青少年ACL双束重建与单束重建相比,安全性无区别,但对于控制术后膝关节稳定性有一定优势且再断裂率更低。

结论:青少年ACL双束重建术后再断裂率低、稳定性好,但目前临床研究观察的样本量太小、随访时间短,其疗效有待持续观察。

【关键词】青少年;前交叉韧带;双束重建;研究进展

近年来,随着青少年越来越多地参与到体育活动中,青少年前交叉韧带(anterior cruciate liga- ment,ACL)损伤的发生率逐年升高。受伤后如不进行积极治疗,可能导致关节生长退化。但对于骨骺未闭合的青少年ACL断裂治疗方法一直存在争议。部分学者因担心手术可能影响青少年的 骨骺生长发育,多主张保守治疗。但有研究对保守治疗或者推迟到骨骼闭合后再手术的青少年患者 进行随访后发现,膝关节半月板损伤、继发性退行性变甚至骨关节炎的发生率明显提高。有研究 指出,早期手术对膝关节的稳定性和功能恢复均有益处,非手术治疗会使患者难以恢复正常的体育活动水平。因此,越来越多的学者主张青少年ACL断裂应早期手术治疗。

青少年ACL重建术主要分为避开骺板重建和经骺板重建两类。避开骺板重建包括骨骺外手术和全骨骺远端内手术,其主要目的是更大限度地保护骨骺,但是也曾出现过术后生长异常的报道,可能是由于在骺板附近钻孔时对其造成热损伤,以及胫骨远端移植物固定对骺板腹侧生长刺激所致。经骺板重建可分为完全经骺板重建及部分经骺板重建。完全经骺板重建类似于成人ACL重建术,可达到等长重建或解剖重建,更有利于膝关节功能的恢复,有临床研究显示术后患者生长发育异 常发生率无明显增加。

随着关节镜下ACL单束重建技术在青少年患者中的应用逐渐增加,研究者们发现该治疗方案临 床效果虽然优于保守治疗,但是ACL术后再断裂率、关节松弛度及前方和旋转不稳等并发症发生率 较成人明显升高,可能与青少年依从性低、术后过早恢复体育活动、活动量更大相关。与成人比 较,青少年ACL重建术后疗效较差,失败率高,30% 患者术后2年内再次接受ACL重建术,且有研究发现青少年运动员ACL重建术后很难在世界运动比赛项目获得理想名次。

结合成人ACL不同重建术式疗效比较研究结果,我们考虑青少年ACL重建效果除与其处于生长发育期有关外,手术方法是否还存在改进空间? 有研究证实,成人ACL双束重建可增加膝关节稳定性,且手术失败率、再断裂率、轴移试验阳性率、术后松弛度、患者本体感觉均优于单束重建,同时手术并发症发生率无明显升高。

根据成人手术治疗经验,为降低青少年ACL重建术后再断裂率、手术失败率,研究者们提出了新的观点,即对骨骺未闭合的青少年能否开展ACL双束重建术,并开始了一系列研究。目前国内对青少年ACL损伤进行了相关研究,但关于双束重建尚无报道。本文对国外探讨青少年ACL双束重建的文献进行总结,以期为国内手术治疗青少年ACL损伤提供一种新的方向。

1 青少年ACL双束重建中骨道位置与骺板关系

由于青少年下肢生长发育异常会对其造成严重的生理及心理影响,故手术对生长发育的安全 性成为青少年手术治疗的首要考虑因素,术者需采取安全可靠的骨道技术,以避免术后骨骺发育异常。因为对青少年ACL断裂以往很少采用双束重建技术,目前临床尚无大样本可靠数据来研究该术式安全性,而且也缺乏解剖学研究数据, 所以研究ACL双束重建的骨道技术对青少年骨骺发育的影响具有重要意义。

在兔骺板上钻孔实验表明,骺板损伤面积达总面积的 7%~9% 时会影响骨生长发育。但是用动物实验的结论推断人膝关节损伤阈值存在风险。Shea等的三维模拟研究发现,使用ACL双束重建技术重建ACL时,骨道直径为6~9mm,骺板损伤范围均未达7%。该研究结果提示青少年ACL双束重建对骺板的破坏尚未超出理论安全范围,但需要更确切的临床研究来明确这一结论。

2 青少年ACL双束重建的安全性

研究表明,虽然ACL单束重建会对青少年骨骺有不可逆破坏,但是临床随访发现即使影像学检查提示股骨骨道对骨骺存在破坏,临床也未出现异常症状。Yoo等对青少年患者骨骺进行了X线片检查,发现5例患者出现局部骨骺破坏,但未表现出临床异常。 Frosch等在青少年患者术前及随访期间利用影像学资料进行仔细评估,发现担心下肢发育异常报告率明显高于临床表现异常率。

临床上,Salzmann等、Koizumi等、Siebold等的研究表明,双束重建术治疗青少年患者无生长发育异常高风险。青少年ACL双束重建术中股骨骨道直径通常为5~6mm、胫骨骨道为8mm,理论上双束重建安全。ACL双束重建术采用4个骨道,与单束重建采用2个骨道相比,能增加30%移植物和骨道的接触面积,更利于移植物生长,促进腱-骨愈合。而且如果术者操作合理,骨道之间有约1mm的骨桥,比起单束重建更利于再次翻修。

3 青少年ACL双束重建的临床效果

Siebold等将连续就诊的 33例骨骺未闭ACL损伤青少年患者分为单束ACL重建术组(17例)与ACL双束重建术组(16例)并进行了随访,结果显示虽然在国际膝关节文献委员会(IKDC) 评分、Lysholm膝关节评分、Tegner活动评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、MRI 主观评分上两种治疗方案无明显差异,但是ACL双束重建术组在KT-1000、轴移试验、再断裂率方面显示出明显优势,尽管在双束重建术中需要增加两个骨隧道, 但生长板受影响的风险无明显增加。无论是青少年还是成人,ACL双束重建术后再断率均低于单束重建术,分析原因可能为双束重建术稳定性更高、移植物总直径和总强度更高,因而可以获得与成人相似的手术效果。Koizumi等比较了关节镜下双束重建术治疗15例青少年与40例成人ACL损伤的术后临床效果,成人与青少年患者的Lachman试验、轴移试验、KT-2000、IKDC评分、Lysholm膝关节评分量表、再断裂率差异均无统计学意义。

综上述,国外少量青少年ACL双束重建术的研究结果表明,青少年ACL双束重建和单束重建相比,不仅安全性无明显差异,术后膝关节稳定性和再断裂率还有一定优势。

4 小结

近年来,关节镜下双束重建术治疗青少年ACL损伤在国外已进入临床探索性应用阶段,根据目前报道结果,青少年ACL双束重建比单束重建术后再断裂率更低、稳定性更高,还能获得与成人双束重建术类似的良好疗效,而且未出现骨骺发育异常问题。

但是由于临床应用时间较短,目前青少年ACL双束重建研究存在样本量小、随访时间短等不足, 其疗效有待前瞻性多中心随机对照研究或队列研究进一步观察。

参考文献:略

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